Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ;
Витвицкая Т.С. Врач-УЗД ГАУЗ БОКД
До недавнего времени считалось, что инфаркт миокарда правого желудочка встречается очень редко. Однако в последние годы доказано, что примерно у 35% больных с нижним трансмуральным инфарктом миокарда левого желудочка (ЛЖ) некроз распространяется и на область правого желудочка, чаще на его заднюю стенку. Вспомним некоторые особенности коронарного кровообращения. Правая коронарная артерия (ПКА) снабжает кровью всю свободную стенку правого желудочка (ПЖ), за исключением переднего края, который получает кровь из передней нисходящей коронарной артерии. Задняя нисходящая коронарная артерия, т.е. ветвь правой коронарной артерии, снабжает кровью заднюю стенку ПЖ. Во многих случаях задняя и нижняя стенка ЛЖ получают кровь из правой коронарной артерии. Поэтому вряд ли общее заболевание типа коронарного артериосклероза вызовет окклюзию только одной небольшой ветви правой коронарной артерии, приводя к изолированному инфаркту правого желудочка. Гораздо чаще при проксимальном поражении правой коронарной артерии задняя стенка ПЖ или весь желудочек поражаются инфарктом, возникшем в области нижней стенки ЛЖ. [2]
Изолированный инфаркт миокарда ПЖ конечно, существует, но встречается редко. Он наблюдается на фоне перенесенного в прошлом ИМ нижней стенки и возникновения новой проксимальной окклюзии ПКА. Кроме того, при окклюзии правой краевой ветви, как правило, хорошо развито коллатеральное кровоснабжение из левой передней нисходящей артерии. Поэтому большинство проксимальных окклюзий ПКА не приводит к инфаркту правого ПЖ.
Распространение зоны инфаркта с ЛЖ на ПЖ существенно ухудшает прогноз, при этом исчезает линейная зависимость между выживаемостью и фракцией выброса ЛЖ. Поражение ПЖ определяет некоторые важные особенности нарушения гемодинамики, которые обязательно следует учитывать при лечении больных с ИМ.
Некроз миокарда ПЖ быстро приводит к снижению его сократимости и появлению отдельных признаков или развернутой картины правожелудочковой недостаточности. Инфаркт миокарда ПЖ можно заподозрить при наличии специфичной клинической триады – артериальной гипотонии, увеличения давления в яремных венах и правом предсердии, отсутствии хрипов при аускультации легких. При этом артериальная гипотония связана не с угнетением насосной функции ЛЖ, а со снижением систолической функции ПЖ и уменьшением количества крови, поступающей в левые отделы сердца из малого круга кровообращения, что приводит к уменьшению преднагрузки ЛЖ. Другой причиной артериальной гипотонии являются различные брадиаритмии, в частности синдром слабости синусового узла или атриовентрикулярные блокады, характерные для ишемического поражения ПЖ, что связано с окклюзией ПКА, участвующей в кровоснабжении синоатриального узла и атриовентрикулярного соединения.[1]
Диагноз инфаркта ПЖ подтверждается с помощью следующих инструментальных методов исследования.
- Электрокардиография
В связи с тем, что вектор возбуждения ПЖ и в норме значительно меньше вектора возбуждения ЛЖ, выпадение части его или всего вектора ПЖ мало изменяет суммарный вектор возбуждения сердца или вообще не оказывает влияния на форму комплекса QRS.
Учитывая, что ИМ ПЖ обычно развивается при инфаркте нижней стенки, на ЭКГ в таких случаях имеется картина нижнего инфаркта или обширного ИМ задней стенки ЛЖ. В обычных 12 отведениях ЭКГ, инфаркт задней стенки правого желудочка или не отражается, или проявляется изредка лишь подъемом сегмента ST в грудных отведениях V1-V4 либо только в V1. Необходимо отметить, что элевация сегмента ST в отв. V1 довольно чувствительный признак ИМ ПЖ. Чувствительность его значительно снижается при наличии реципроктной депрессии сегмента STV2-V3 при нижнем ИМ, которая ослабляет элевацию сегмента STV1.[3]
Распространение ИМ задней стенки ЛЖ на заднюю стенку ПЖ диагностируется с помощью грудных отведений с правой половины грудной клетки V3R и V4R. Согласно рекомендациям американской ассоциации сердца и коллегии кардиологов по стандартизации и интерпретации ЭКГ (2009) грудные отведения, снятые на правой половине грудной клетки должны быть зарегистрированы у всех пациентов, имеющих признаки острой ишемии/ИМ нижней стенки.
В норме ЭКГ в отведениях V3R и V4R очень похожа на ЭКГ в правых грудных отведениях V1, V2. В тех случаях, когда инфаркт распространяется с задней стенки ЛЖ на заднюю стенку ПЖ, в отведениях V3R, V4R наблюдается подъем сегмента ST с образованием отрицательного зубца T, появляется патологический зубец Q, и ЭКГ в этих отведениях имеет вид QS или QR.
Однако решающее значение для выявления инфаркта ПЖ имеет динамичность ЭКГ, особенно сегмента ST и зубца Т в отв. V3R, V4R. Подъем сегмента ST бывает особенно выражен в первый день инфаркта и у половины пациентов он исчезает менее, чем за 10 часов после его появления. Нередко элевация сегмента ST исчезает к 3-му дню заболевания. Подъем сегмента STV3R, V4R по некоторым данным, наблюдается в тех случаях, когда ИМ ПЖ захватывает 25% его стенки или простирается до его боковой стенки. В некоторых случаях подъем сегмента ST в отв. V3R, V4R является единственным признаком распространения инфаркта на заднюю стенку ПЖ. Изредка он сопровождается реципроктным снижением сегмента ST в отв. V7-V9, которое нехарактерно для изолированного обширного инфаркта задней стенки ЛЖ. В случае некроза боковой и передней стенок ПЖ эти же изменения регистрируются при наложении электродов V3RV4R на 2 ребра выше.
К подъему сегмента ST в отв. V4R, кроме ИМ ПЖ могут приводить и другие состояния, в том числе: ТЭЛА, гипертрофия ЛЖ, острый передний инфаркт миокарда, перикардит и ранее перенесенный передний инфаркт с формированием аневризмы. Есть сообщения об инфаркте ПЖ, проявляющегося элевацией сегмента ST в отведениях V1-V5, имитирующих передний инфаркт.
Следует отметить, что элевация сегмента ST в правых грудных отведениях обусловлена трансмуральной ишемией ПЖ и в большинстве случаев она не прогрессирует до некроза миокарда и последующего формирования рубца и со временем функция правого желудочка восстанавливается. Гибернированная свободная стенка ПЖ имеет более высокий потенциал к восстановлению, чем поврежденная стенка ЛЖ. Это происходит вследствие богатой коллатеральной перфузии свободной стенки ПЖ и перегородки из левой коронарной артерии, а также относительно большей пенетрацией из полости сердца посредством тебезиевых вен.
Хочу обратить внимание на ряд более сложных критериев, чем просто элевация ST в каком-либо отведении, которые необходимо использовать в диагностике ИМ ПЖ.
- сочетание элевации STV1>=1 мм и депрессии STV2>=1 мм
- депрессия STV2+элевация STAVF>=1
- депрессия STV2 равна или менее 50% от элевации STAVF
- сочетание элевации STV4R и депрессии STAVL более 1 мм
Так же необходимо помнить, что в развивающейся картине инфаркта ПЖ появление зубцов Q в отведениях V1-V3обычно свидетельствует о распространении зоны инфаркта на правожелудочковую часть межжелудочковой перегородки и не требует изменения клинического диагноза на переднеперегородочный инфаркт миокарда ЛЖ. [1]
При ИМ ПЖ сопутствующей находкой может стать инфаркт предсердий: элевация или депрессия сегмента PQ в отв. IIIIIAVF. Нередко на ЭКГ при ИМ ПЖ выявляют блокаду правой ножки пучка Гиса, АВ блокады, фибрилляцию предсердий, синусовую брадикардию.[3]
- Эхокардиография
Позволяет выявить ряд признаков поражения ПЖ и снижение его систолической функции. Прежде всего, это расширение полости ПЖ на фоне нормальных или даже уменьшенных размеров полости ЛЖ, гипокинез или акинез задней, боковой или передней стенки ПЖ. Парадоксальное движение МЖП в сторону ЛЖ вследствие выраженной обьемной перегрузки ПЖ и его неспособности перекачивать кровь в систему малого круга кровообращения. Расширение нижней полой вены (более 2,5 см) с ее недостаточным коллабированием на вдохе (менее 50%) является высокочувствительным и специфичным признаком повышения давления в полости правого предсердия. Исследование транстрикуспидального кровотока в допплеровском режиме позволяет выявить признаки трикуспидальной регургитации, обусловленной дисфункцией клапанного аппарата, возникающей в результате дилятации и снижения сократимости ПЖ.
Необходимо помнить, что расчеты глобальной сократимости ПЖ с использованием двухмерных режимов и формул, разработанных для ЛЖ, некорректны. Причиной этого является сложная форма ПЖ — треугольная в продольном сечении и полумесяца в поперечном. Главные компоненты ПЖ: приносящий тракт, трабекулярная часть и выносящий тракт располагаются в разных плоскостях, что не дает возможности сделать точное определение объема и движения стенки. Следует принимать во внимание, что ударный объем ПЖ зависит от взаимодействия его свободной стенки, МЖП и выносящего тракта, при этом каждый из указанных фрагментов значительно различается по геометрическим и сократительным свойствам. В этой связи, особую значимость в оценке как систолической, так и диастолической функции ПЖ приобретает тканевая допплерография (ТД). ТД фиброзного кольца трехстворчатого клапана позволяет оценивать глобальную систолическую и диастолическую функцию ПЖ. Пиковая систолическая скорость движения трикуспидального кольца в норме значительно превышает скорость движения митрального кольца, что указывает на более существенную роль продольного укорочения для функции ПЖ, чем для ЛЖ. Снижение амплитуды и систолической скорости движения трикуспидального кольца может свидетельствовать о поражении ПЖ. Снижение пиковой систолической скорости правого атриовентрикулярного кольца менее 11,5 см/с является предиктором систолической дисфункции ПЖ (фракция выброса< 45%) с чувствительностью 90% и специфичностью 85%.[4]
При инфаркте ПЖ имеется высокий риск ишемического разрыва МЖП и острой митральной регургитации. Острая митральная регургитация возникает вследствие ишемии или инфаркта заднемедиальной папиллярной мышцы, которая кровоснабжается из задней нисходящей ветви правой коронарной артерии. Обычно эти осложнения развиваются в течение первой недели от начала инфаркта миокарда, и характеризуется острым развитием застойной сердечной недостаточности и появлением систолического шума. Верифицировать разрыв МЖП и отрыв или дисфункцию папиллярных мышц помогает допплерэхокардиография.[1]
- Коронароангиография
Позволяет выявить окклюзию или критическое сужение правой коронарной артерии, кровоснабжающей нижнюю стенку как ЛЖ, так и ПЖ. Реже встречается поражение огибающей ветви левой коронарной артерии. Обычно это наблюдается при левом типе кровообращения, который встречается в 10 % случаев. При левом типе кровоснабжения задняя нисходящая артерия отходит от огибающей артерии.[1] Своевременная диагностика ишемического поражения ПЖ важна и для правильного выбора тактики ведения пациентов, поскольку лечение ишемии ПЖ не совпадает, а иногда и является диаметрально противоположным лечению дисфункции ЛЖ.
Следует помнить, что при ИМ ПЖ возрастают внутригоспитальная летальность и частота осложнений. И это отличает его от более благоприятного течения и прогноза при нижнем инфаркте миокарда ЛЖ.
Литература:
- Васюк Ю.А. Руководство по функциональной диагностике в кардиологии. Современные методы и клиническая интерпретация. – М.:Практическая медицина, 2012., стр. 67-75.
- Де Луна. А.В. Руководство по клинической ЭКГ: пер. с англ.-М. Медицина, 1993., стр 422-425.
- Орлов В.И Руководство пот электрокардиографии. – М.,2001., стр. 278
- Рыбакова М.К., Алехин М.Н, Митьков В.В Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиграфия.- М., Издательский дом Видар-М,2008., стр. 241-246.
