Артериальная гипертония при беременности.

В процессе диагностики и выбора терапии того или иного патологического состояния необходимо учитывать физиологические отличия между женщинами и мужчинами. Совершенно особенным периодом жизни женщины является беременность. При этом все рекомендации несколько иные, отличающиеся от общепринятых в популяции.

Под влиянием  масштабной нейрогуморальной перестройки, происходящей при наступлении беременности, возникают значительные гемодинамические сдвиги. На фоне увеличения массы тела матери за счет плаценты и роста плода, усиления обмена веществ формируется физиологическая гиперволемия, сопровождающаяся постепенным увеличением объема циркулирующей крови, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений. Поскольку одновременно происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, то динамика АД при нормальном течении беременности выглядит следующим образом: систолическое АД снижается на 10 – 15 мм.рт.ст. к 28-ой неделе – моменту максимальной гемодинамической перестройки; диастолическое АД снижается на 5-15 мм.рт.ст. в период с 13-ой по 20-ю неделю и еще более выраженно – к 28-ой неделе; в третьем триместре диастолическое давление постепенно повышается до исходных значений или на 10 – 15 мм.рт.ст. выше. Все возникающие гемодинамические сдвиги направлены на обеспечение потребностей растущего плода. Следствием этих изменений для организма матери, может быть, формирование физиологической гипертрофии левого желудочка (с увеличение массы левого желудочка на 10 – 30% к концу беременности). После родоразрешения такая гипертрофия быстро претерпевает обратное развитие.

Классификация артериальной гипертонии при беременности отличается от таковой в общей популяции. Выделяют хроническую артериальную гипертонию – артериальная гипертония, предшествовавшая беременности и сохранившаяся после ее наступления; гестационную – впервые возникшая после 20-й недели беременности; гестационная артериальная гипертония, наложившаяся на хроническую – после 20-ой недели гестации течение артериальной гипертонии значительно утяжеляется, появляются признаки преэклампсии.

Степеней артериальной гипертонии, в отличие от общей популяции, всего две: умеренная (АДсист. 140-159 мм.рт.ст.,  АДдиаст 90-109 мм.рт.ст.) и тяжелая (АДсист. ≥ 160 мм.рт.ст.,АДдиаст≥ 110 мм.рт.ст.).

Диагностическим критерием для фиксации артериальной гипертонии во время беременности является выявление систолического АД > 140 и/или диастолического АД > 90 мм.рт.ст. при двух и более последовательных измерениях без приема лекарств, влияющих на АД, в спокойной обстановке, с интервалом не менее 4 часов. Диастолическое АД > 110 мм.рт.ст. в любое время беременности и в течение 6-ти недель после родов также однозначно расценивается как артериальная гипертония. Следует иметь в виду, что факт повышения систолического АД на 30 мм.рт.ст. и диастолического на 15 мм.рт.ст. от исходных значений должен вызывать настороженность, даже если уровень 140/90 мм.рт.ст. не превышен. Это связано с тем, что для многих молодых женщин до наступления беременности характерна гипотензия 90 – 100/60-70 мм.рт.ст.

При обследовании таких пациенток важно принимать во внимание несколько обстоятельств. Во-первых измерять АД предпочтительно в положении сидя (так как в положении лежа на показатели давления значительное влияние может оказывать сдавление нижней полой вены растущей маткой). Определяя уровень диастолического АД, ориентироваться надо, по возможности, на V фазу Короткова, и только при наличии бесконечного тона – на IV фазу. Во-вторых, у 40 – 50% женщин при однократном измерении могут регистрироваться цифры АД ≥ 140/90 мм.рт.ст. Кроме того, до 30% женщин с артериальной гипертонией, впервые выявленной на фоне беременности, это «гиперреакторы», эмоционально реагирующие на прием врача, демонстрирующие изолированную диастолическую артериальную гипертонию. Для выявления этой группы пациенток необходимо проводить суточное мониторирование артериального давления. В-третьих, при совершенно нормальном течении беременности может развиваться компенсаторная гипертрофия миокарда, претерпевающая обратное развитие после родоразрешения. В-четвертых, умеренные периферические отеки не являются сигналом тревоги у беременных с артериальной гипертонией – они встречаются примерно у 60% женщин с совершенно нормальным течением беременности. Только появление генерализованных отеков – одно из грозных проявлений преэклампсии.

Если наличие артериальной гипертонии подтверждено, то на основании клинической картины, оценки рисков и отслеживания инструментальных и лабораторных показателей, вырабатывается программа немедикаментозных мер, взвешиваются все за и против начала медикаментозной терапии, планируется график госпитализация и, на последнем этапе, сроки и путь родоразрешения.

Немедикаментозные рекомендации беременным отличаются от тех, которые мы обычно даем нашим пациентам с артериальной гипертонией. Например, физические нагрузки рекомендуется ограничивать: уровень нагрузок только комфортный, отдых на левом боку (для уменьшения синдрома сдавления нижней полой вены). Зато, если нет заболеваний почек и связанной с ними задержки жидкости, не рекомендуется ограничивать потребление соли и жидкости. Не рекомендуется ограничивать питание, стремясь снизить массу тела, так как это может приводить к замедлению роста плода и снижению его веса при рождении. В связи с этим в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных» 2013 года эксперты, ссылаясь на опыт европейских коллег, обращают внимание на оптимальные диапазоны прибавки в весе во время беременности в зависимости от исходной массы тела женщины. При нормальной массе тела (индекс массы тела менее 25 кг/м²) оптимальный диапазон 11,2 – 15,9 кг, при избыточной массе тела (ИМТ 25 – 29,9 кг/м²) – 6,8 – 11,2 кг, при ожирении (ИМТ 30 кг/м² и более) – до 6,8 кг. Превышение этих пороговых значений приводит к повышению риска неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с хронической артериальной гипертонией.

Так же следует обратить внимание на пороговые значения АД, при которых следует думать о начале лекарственной терапии. Для беременной с неосложненной предшествовавшей артериальной гипертонией, без поражений органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний, таким пороговым уровнем является АД 150/95 мм.рт.ст. Для остальных вариантов (предшествующая артериальная гипертония с поражением органов-мишеней и/или ассоциированные состояниями, гестационная артериальная гипертония, подозрение на развитие ПЭ) этот порог ниже – 140/90 мм.рт.ст. Решение о начале лекарственной терапии должно быть очень взвешенным.

Выбор препарата для антигипертензивной терапии во время беременности определяется не доказанностью влияния на отдаленный прогноз, а основывается на классификации их безопасности для плода. К самому безопасному классу «А» (безопасность для плода показана в контролируемых исследованиях) относится одно единственное соединение – сернокислая магнезия. Однако это средство используется не для плановой антигипертензивной терапии, а для купирования судорожного синдрома при развитии эклампсии. К классу «В» (нет доказательств риска для плода относится метилдопа. Принимать его можно в течение всей беременности, кроме периода с 16 до 20 недели, когда идет процесс дифференцировки слоев и созревания нервных элементов центральной нервной системы плода, и влияние на содержание допамина нежелательно.

Большинство рекомендуемых к использованию для лечения артериальной гипертонией на фоне беременности препаратов относится к классу «С»  (риск для плода не может быть исключен, но ожидаемый эффект может оправдать потенциальный риск). В частности, все блокаторы кальциевых каналов относятся к классу «С». Тем не менее, степень риска назначения отдельных представителей этого класса значительно различается. Наиболее оправдано использование пролонгированных форм нифедипина. По общему мнению экспертов, проводя антигипертензивную терапию у беременных, следует стремиться к использованию только оригинальных препаратов – ведь, если исследования по безопасности и проводились, то с использованием именно препаратов-прототипов. Однако в инструкции поприменению оригинального нифедипина с замедленным высвобождением – осмо-адалата – беременность упомянута в абсолютных противопоказаниях. В нашем распоряжении есть дженерик – нифекард XL – инструкция которого соответствует формулировке безопасности класса «С». Препарат назначается 1 раз в день; разрешен для приема во II и III триместрах. К рекомендации использовать нифедипин в максимальной суточной дозе до 180 мг, зафиксированной в Российских рекомендациях 2013 года, следует относиться с осторожностью, так как в соответствии с инструкцией по применению препарата максимально допустимой дозой является 90 мг, и при дозах, превышающих 60 мг, резко возрастает риск развития гипоксии плода. По безопасности применения к нифедипину приближается верапамил. Что касается дилтиазема, то наличие высокого риска у животных и зарегистрированные случаи развития врожденных пороков сердца при использовании в I триместре у человека делают применение этого препарата при беременности противопоказанным, несмотря на формальное отнесение к классу безопасности «С». Из всего многообразия β-адреноблокаторов внимания заслуживают метопролола сукцинат и бисопролол: именно эти два препараты, относящиеся к классу «С», входят во все национальные и международные рекомендации . Достоинствами этих препаратов являются постепенное начало действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей  крови, отсутствие ортостатических реакций, способность снижать вероятность развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. В национальных рекомендациях «Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертонии у беременных» 2010 года упоминается небиволол. С теоретической точки зрения использование этого препарата очень перспективно, так как одним из механизмов развития преэклампсии является нарушение функции эндотелия, а небиволол, повышая синтез оксида азота, способен уменьшать проявления эндотелиальной дисфункции. Однако рекомендация была основана на результатах единственного российского исследования и в документ 2013 года не вошла. Однозначно не следует применять при беременности пропранолол (класс «С») и атенолол (класс «D»), так как для этих препаратов показано негативное влияние на гемодинамику плода, что может приводить к задержке внутриутробного развития и низкой массе тела при рождении. 

При необходимости в III триместре может быть использован клонидин (класс безопасности «С») – на более ранних сроках его применение чревато эмбриопатиями. Однако у российских экспертов нет согласованной позиции в отношении применения данного препарата и в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний у беременных» (2013 год) клонидин не упоминается вообще.

При недостаточном эффекте монотерапии целесообразно применение различных комбинаций лекарственных препаратов. Для достижения контроля АД при беременности, помимо дилтиазема и атенолола, не следует использовать блокаторы РААС(иАПФ, АРА, прямые ингибиторы ренина) (на фоне применения препаратов этих групп отмечались косные дисплазии с характерными нарушениями осификации свода черепа, укорочением конечностей,зарегистрированы случаи гипоплазии легких, дисгенезии почек, смерти плода, развития остройи хронической почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома у новорожденного), спиронолактон (класс безопасности «D» — может приводить к феминизации плода мужского пола), резерпин (класс «С», но обладает эмбриотоксическим действием; применение перед родами может приводить к обструкции дыхательных путей, анорексии и летаргии плода), индапамид (класс «В», но недостаточно изучен при беременности, в инструкции – абсолютное противопоказание), моксонидин (не классифицирован – нет достаточных данных о безопасности препарата). Британские эксперты предупреждают также о нежелательности приема гидрохлортиазида – препарат повышает риск развития врожденных уродств и осложнений в родах у новорожденного.

Течение и лечениеартериальной гипертонии на фоне беременности – значимая проблема, имеющая клинические, этнические и юридические аспекты. Грамотно решать эту проблему нам помогают действующие национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии в общей популяции, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, АГ, при беременности. Точное следование уже согласованным рекомендациям позволяет специалистам разных направлений говорить на одном языке, обеспечивая грамотную преемственность в оказании медицинской помощи, избегать грубых ошибок в выборе терапии и приносить максимальную пользу пациенткам этой уязвимой группы.

Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ

Фролова О.М. врач-кардиолог ГАУЗ БОКД.

Артериальная гипертония как основной фактор риска развития инсульта.

Цереброваскулярные заболевания занимают доминирующие позиции в структуре причин летальности и стойкой потери трудоспособности. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21%. Ежегодно в мире инсульт поражает около 6 млн. человек. В России – более 450 000 человек. Каждые 1,5 мин. у россиянина развивается острое нарушение мозгового кровообращения. 30-ти дневная летальность, составляет 35%, в течение года умирает около 50% больных. Инвалидность после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. 55% больных, выживших к концу 3 года, не удовлетворены качеством жизни, только 20% больных возвращаются к труду. Повторный инсульт является основной причиной смертности и инвалидности у больных, ранее перенесших инсульт. Как правило, он развивается в течение первого года у 5 – 25% больных, в течение 3 лет — у 18%, а после 5 лет – у 20 – 40% пациентов.

Среди основных факторов риска развития инсульта занимает артериальная гипертония, что, несомненно, связано с ее распространенностью в популяции. Распространенность артериальной гипертонии сохраняется на стабильно высоком уровне и в России превышает 40% взрослого населения.

Артериальная гипертония диагностируется у 78% больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения.

Следует обратить внимание на единые патогенетические механизмы артериальной гипертониии острых нарушений мозгового кровообращения.

 Геморрагический инсульт составляет около 20% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения, а на долю лакунарных инфарктов приходится 15–20% острых ишемических поражений мозга.

Помимо прямого воздействия повышенного артериального давления на сосудистую стенку, существуют иные механизмы, опосредованно приводящие к мозговой катастрофе.

Дестабилизированная атеросклеротическая бляшка может стать причиной развития инсульта по механизму артерио-артериальной эмболии либо нарастающей окклюзии приводящейартерии, что в структуре причин ишемического инсульта составляет 20–25%.

Кардиогенная эмболия – другая важнейшая причина ишемического инсульта. В целом на долю кардиоэмболического инсульта приходится не менее 30%, а в группе больных более молодого возраста – до 40% всех случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения. Наиболее частыми причинами кардиоцеребральной эмболии являются неклапанная фибрилляция предсердий и постинфарктные изменения левого желудочка, обусловливающие почти 50% всех кардиогенных эмболий. Кроме того, имеющаяся у ряда больных артериальной гипертонией легочная гипертензия приводит к увеличению нагрузки на правые отделы сердца, и это также может стать триггерным механизмом для фибрилляции предсердий. По эмбологенному потенциалу пароксизмальная форма фибрилляции предсердий не уступает постоянной форме.

Следует также подчеркнуть самостоятельную роль артериальной гипертонии в формировании очаговой ишемии мозга по типу гемодинамического инсульта. «Привычные» колебания уровня артериального давления, особенно упациентов с лабильным течением артериальной гипертонии, особенно при наличии у них стенозирующего поражения магистральных артерий головы,  могут индуцировать развитие очаговой ишемии мозга. Не менее значимым патогенетическим фактором гемодинамического инсульта у этих больных может оказаться и неадекватная избыточная антигипертензивная терапия.

Таким образом, при гемодинамическом инсульте артериальная гипертония выступает не только как предрасполагающий, но и как самостоятельный разрешающий фактор.

У больных, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, риск развития повторного инсульта также находится в прямой зависимости от уровня как систолического, так и диастолического артериального давления. Повышение уровня систолического артериального давления на 12 мм.рт. ст., а диастолического артериального давления на 5 мм. рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта в среднем на 34%. Такая зависимость отмечается у пациентов не только с артериальной гипертонией, но и с нормальным артериальным давлением после перенесенного инсульта.

Поэтому нормализация артериального давления, требующая в большинстве случаев постоянного приема антигипертензивных средств, одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта.

Нормализация артериального давления может быть достигнута у большинства больных артериальной гипертонией, но в значительной части случаев это требует комбинации двух и более лекарственных средств. Конкретные лекарственные средства или их комбинация подбираются индивидуально с учетом переносимости и сочетанных заболеваний. Основную роль в профилактике развития инсульта, инфаркта миокарда и смертности от них играет стойкая нормализация артериального давления.

Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, рекомендуется постепенно (в течение нескольких месяцев) снизить артериальное давление до 140/90 мм рт. ст., в случае сахарного диабета и почечной недостаточности – до 130/80 мм рт. ст.

Примерно у 20% больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, имеется существенный стеноз (сужение >70% диаметра) сонных артерий, наличие которого уменьшает эффективность снижения артериального давления при антигипертензивной терапии. В снижении артериального давления, помимо использования гипотензивной терапии, большое значение отводится изменению образа жизни: снижению избыточной массы тела, диете с ограничением употребления соли, богатой фруктами, овощами, продуктами с низким содержанием жиров, регулярной физической активности на свежем воздухе, отказуот злоупотребления алкоголем, отказу от курения.

В заключении хотелось бы отметить, что важнейшими направлениями медицины является система мер профилактики сосудистых заболеваний мозга и сердца. Первичная профилактика инсульта является не только неврологической проблемой, и осуществляется врачами первичного звена здравоохранения: участковыми терапевтами, врачами общей практики вместе с неврологами, кардиологами и эндокринологами, которые при осмотре практически здоровых людей будут выявлять факторы риска (как один из примеров, артериальную гипертонию) и своевременно брать их под контроль. Проще и эффективнее предотвращать нарушение мозгового кровообращения, чем его лечить.

Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ

Фролова О.М. врач-кардиолог ГАУЗ БОКД.