Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ;

Сибилева Н.М.

ТЭЛА занимает третье место в ряду наиболее частых причин смерти, второе — в ряду причин внезапной смерти. Ежегодно от ТЭЛА умирает 0,1 % населения.       В то же время от 27 до 68 % этих смертей потенциально предотвратимы, и адекватная антикоагулянтная терапия позволяет достичь значительного снижения показателя летальности.

Клиническая симптоматика ТЭЛА имеет огромный полиморфизм, проявления ее многогранны и могут иммитировать патологию различных органов и систем, из-за чего ТЭЛА называют «великой притворщицей».

Огромное значение в своевременной диагностике ТЭЛА имеет настороженность врача, основанная на оценке факторов риска и клинических симптомов заболевания.

Ни один из лабораторных и инструментальных методов, применяемых по отдельности, не обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике ТЭЛА. Для подтверждения или исключения данного диагноза необходимо провести ряд исследований.

Определение уровня D-димера.

Лабораторные методы исследования, используемые в диагностике ТЭЛА, ограничиваются определением уровня D-димера и в целях стратификации риска тяжести течения — определением тропонина и proBNP. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение определенного количества фибрина с образованием продукта распада перекрестно связанного фибрина — D-димера. Увеличение концентрации D-димера более 500 мкг/л свидетельствует о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе. Чувствительность уровня D-димера составляет 96-99 %, отрицательная предсказательная ценность близка к идеалу — 99,6 % и специфичность — около 50 %. Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях.

Электрокардиография. Признаки ТЭЛА   на ЭКГ не специфичны и у большинства больных отсутствуют. Часто выявляют синусовую тахикардию, высокий заостренный зубец Р (P – pulmonale, признак перегрузки правого предсердия). Примерно у 20 %пациентов могут обнаруживаться признаки острого легочного сердца: отклонение ЭОС вправо; синдром S1 Q3 T3 ( McGinn — White), блокада ПНПГ (полная, неполная), элевация ST (III, aVF, aVR и V1 – V3).  Однако острое легочное сердце может возникать и при других патологиях (массивная пневмония, тяжелый приступ бронхиальной астмы и др.).

Рентгенография органов грудной клетки. Она имеет свои диагностические возможности, которые ограничены. Признаками легочной гипертензии тромбоэмболического происхождения являются: расширение правой границы сердца, выбухание легочного конуса по левому контуру сердечной тени, расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), расширение тени верхней полой вены, высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы на стороне поражения, локальное обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка), дисковидные ателектазы.  

При инфаркте легкого – инфильтраты легочной ткани (клиновидная тень треугольника Хамптона), плевральный выпот на стороне поражения.  Частота появления рентгенологических признаков достаточно низкая и составляет от 2 % (симптом Вестермарка) до максимальных 37,5 % (инфаркт, пневмония при эмболизации мелких ветвей легочной артерии).  Но рентгенографическое исследование органов грудной клетки может помочь в диагностике других патологий, имеющих такие же симптомы (пневмония, пневмоторакс, перикардит, аневризма аорты и др.)

Эхокардиография. Является следующим достаточно информативным и доступным неинвазивным методом обследования. По данным ЭхоКГ можно с высокой точностью предполагать или отрицать наличие ТЭЛА. ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60. С помощью ЭхоКГ проводят дифференциальную диагностику с рядом состояний со схожей клинической картиной: острым инфарктом миокарда, острой клапанной недостаточностью (или тромбозом протеза), тампонадой перикарда, расслаивающей аневризмой аорты).

Компьютерная томография с контрастированием легочных артерий.

В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием – это стандарт малоинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности. Мультидетекторная спиральная компьютерная томография – чувствительность 83 % и специфичность 96 %. Позволяет напрямую визуализировать тромбы в ветвях легочной артерии (долевых, сегментарных,

субсегментарных).  Они выглядят как дефекты наполнения в усиленных контрастом сосудах. Обнаружение признаков легочной гипертензии, включающие увеличение диаметра ствола легочной артерии,  расширение правых отделов  сердца. В случае инфаркта легкого можно обнаружить периферический клиновидный участок затемнения легкого.

Вентиляционно-перфузионнаясцинтиграфия легких.

Еще один точный метод исключения данной патологии. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции. Интерпретация  результатов: отсутствие ТЭЛА (норма), низкая, средняя и высокая вероятность ТЭЛА. При этом нормальный результат полностью исключает развитие ТЭЛА; недиагностические данные вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, низкая клиническая вероятность также исключает возможность развития ТЭЛА. Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Ангиография сосудов легких.

Точным, но инвазивным методом  диагностики ТЭЛА, безусловно, является катетеризация правых отделов сердца с проведением прямого измерения давления в полостях сердца и легочной артерии и контрастированием всего бассейна легочной артерии. При проведении ангиопульмонографии существует множество высокоспецифичных и неспецифичных критериев ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии:

1. Дефект наполнения в просвете сосуда – наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте.

2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.

Неспецифические ангиографические критерии:

1. Расширение главных легочных артерий.

2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).

3. Деформация легочного рисунка.

4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Возможно при проведении катетеризации легочной артерии выполнение ультразвукового внутрисосудистого исследования с визуализацией тромба, особенно неокклюзирующего, и определение дальнейшей тактики лечения больного с ТЭЛА. Визуализация тромба в легочной артерии и его структуры может определить необходимость и возможность оперативного лечения, а также правильную методику лечения.

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей.

УЗИ периферических вен позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В большинстве случаев  именно они служат источником тромбоэмболий.

Общие диагностические стратегии диагностики ТЭЛА определяется степенью риска развития осложнений у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов.

У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА наиболее целесообразным методом для начала диагностики является ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволяет обнаружить непрямые признаки легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, а также исключить другие причины нестабильности. Положительные результаты ЭхоКГ могут быть основанием для постановки диагноза ТЭЛА и начала фибринолитической терапии при отсутствии других методов диагностики и невозможности быстрой стабилизации состояния пациента. Во всех других случаях необходимо проведение компьютерной томографии. Ангиография не рекомендована в связи с высоким риском летальности у гемодинамически нестабильных пациентов и повышением риска кровотечений при проведении фибринолитической терапии.

Диагностическая стратегия у пациентов со стабильной гемодинамикой начинается с определения вероятности этого заболевания на основании клинических данных. С этой целью целесообразно использовать правило Wells и Женевский счет. Такой подход в комбинации с определением уровня D-димера позволяет исключить диагноз ТЭЛА  примерно у 30 % пациентов. У пациентов с повышением уровня D-димера рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии, на основании результатов которой делают вывод о целесообразности проведения специфической терапии. У пациентов с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, а также у больных, которые были госпитализированы на момент развития симптоматики заболевания, компьютерная томография должна быть первым шагом диагностического алгоритма. В случае негативного результата мультиспиральной КТ диагноз ТЭЛА может быть исключен.

Диагностика ТЭЛА является сложной задачей. Требуется самый внимательнейший и серьезный комплексный подход для решения этой проблемы, и лучевые методы диагностики занимают здесь свое немаловажное место.

Главный врач ГАУЗ «БОКД»

А.М. Недбайкин

 Врач-рентгенолог ГАУЗ «БОКД»

Сибилёва Н.М.   

Тромбы в ветвях  левой легочной артерии.

Проведение компьютерной томографии органов грудной клетки с в/в контрастированием.

Проведение ЭхоКГ