Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ;
Ячменева Т. Ю.
Окклюзия – это резко возникающая непроходимость сосуда, вследствие развития в нем патологических процессов, закупоривания тромбом или обусловленная травматическими причинами.
К развитию стеноокклюзирующих поражений артерий могут приводить: атеросклероз, фибромускулярная дисплазия, диссекции, экстравазальные воздействия, деформация с эффектом стеноза (перегиб, септальный стеноз), неспецифический аортоартериит (3).
Оценка состояния артериальной системы при стеноокклюзирующих поражениях включает: визуализацию области поражения в В-режиме, оценку локализации, протяженности, размеров, эхоструктурывнутрипросветных образований; визуализацию дефекта заполнения цветовой картограммы потока в проекции препятствия — в случае стенозов или зоны обрыва цветовой картограммы потока — в случае окклюзий; оценку наличия, характера и степени выраженности локального гемодинамического сдвига, состояния дистальной гемодинамики. (1)
Одним из видов патологии брахиоцефальных артерий, приводящих к развитию неврологической симптоматики, является окклюзия общей сонной артерии. Клиническими симптомами данного заболевания является головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение работоспособности, ухудшение памяти, транзиторные ишемические атаки и инсульт. Окклюзия общей сонной артерии редко протекает без симптомов и, как правило, требует хирургической коррекции. Стандартом диагностики окклюзии общей сонной артерии является ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать заболевание, а также выяснить является ли данная окклюзия изолированной или в процесс также вовлечена внутренняя сонная артерия. Наружная сонная артерия (НСА) остается функционирующей в подавляющем большинстве случаев.(2) При каротидной допплерографии отмечается отсутствие кровотока в общей и внутренней сонных артериях. По позвоночным артериям (ПА) при отсутствии стеноза может регистрироваться кровоток с увеличенными относительно нормативных значений скоростными показателями. Проксимальнее зоны окклюзии регистрируется изменение спектральных характеристик кровотока в виде деформации огибающей допплеровского спектра, уменьшения размеров спектрального окна, смещения максимума спектрального распределения к базовой линии. Линейная скорость кровотока снижается, величина индексов периферического сопротивления повышена. Непосредственно перед зоной окклюзии кровоток имеет реверберирующий характер. Начиная с уровня первой ветви, не вовлеченной в процесс, появляется коллатеральный кровоток, скоростные показатели которого зависят от объема коллатерального перераспределения. (1)
При окклюзии общей сонной артерии (ОСА) коллатеральное кровообращение может осуществляться: на экстракраниальном уровне через затылочно-позвоночный анастомоз, соединяющий систему ПА и НСА (между затылочными ветвями НСА и мышечными ветвями ПА); на интракраниальном уровне через переднюю, заднюю соединительные артерии и через глазничный анастомоз, возможна диагностика коллатеральных перетоков через переднюю соединительную артерию (ПСА) или заднюю соединительную артерию (ЗСА) и при сочетании перетоков по каждой из этих соединительных артерий с коллатеральным перетоком через глазничный анастомоз. Диагностика сочетания перетока по обеим соединительным артериям (ПСА + ЗСА) методом транскраниальной допплерографии (ТКД) практически затруднена.(2)
Допплеровскими признаками системного дефицита кровотока являются снижение линейной, объемной скоростей кровотока в дистальном отделе ниже границ нормативного диапазона и /или превышение допустимой асимметрии кровотока по парным артериям.
При более детальном обследовании информативными методиками являются СКТ, МР и прямая ангиография. Данные исследования позволяют также оценить распространенность процесса, а также уточнить топографо-анатомические особенности строения артерий. В случае сохранной внутренней сонной артерии выполняется подключично-общесонное протезирование, которое заключается в формировании анастомоза между подключичной артерией и общей сонной артерии выше места окклюзии. Данная операция позволяет восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга по внутренней сонной артерии. В тех случаях, когда внутренняя сонная артерия также окклюзирована, выполняется подключично-наружносонное протезирование. Данная операция позволяет восстановить нормальный приток крови к наружной сонной артерии, что является необходимым условием для создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза между поверхностной височной артерией и корковой ветвью средней мозговой артерии в перспективе.(2)
В моей практике имел место случай двухсторонней окклюзии ОСА. Пациент А. 73 года находился на стационарном лечении в кардиологическом отд. №1 с диагнозом: «ИБС. Инфаркт миокарда нижне стенки ЛЖ. Ранняя постинфарктная стенокардия. ПИКС. ХСН II А. Артериальная гипертензия стадия 3, степень 2, риск 4.»
Пациент предъявлял жалобы на предобморочные состояния и неоднократную потерю сознания появившиеся в последние 3-4месяца, а также на головокружение, шум в ушах. При консультации неврологом было отмечено отсутствие пульсации сонных артерий при пальпации, больному рекомендовалось проведение ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов (УЗДГ). При исследовании выявлено: комплекс интима-мадиа (КИМ) – эхогенность неравномерно повышена, дифференцировка на слои утрачена на некоторых участках, просвет обеих ОСА эхонеоднороден на всем протяжении, кровоток методом допплерографии не определяется. В области бифуркации ОСА с обеих сторон лоцируются эхонеоднородые пролонгированные в устье ВСА полуконцентрические атеросклеротические бляшки, степень стеноза 70 и 75% справа и слева соответственно, с включением кальцинатов. В НСА с обеих сторон определяется коллатеральный кровоток. В ПА справа преимущественно высокоскоростной кровоток, в устье правой ПА атеросклеротические бляшки не визуализируются. Левая ПА малого диаметра (0,26 см) с сохраненным пульсовым кровотоком. Устья обеих ОСА четко не лоцируются, нельзя исключить субтотальный стеноз (тромбоз, окклюзию). Исходя из полученных данных можно предположить, что кровоснабжение головного мозга осуществлялось преимущественно по позвоночным аретериям, которые имели коллатерали с НСА, а также предположительно через соединительные артерии основания мозга и глазничный анастомоз. Больному было рекомендовано проведение селективной ангиографии и консультация ангиохирурга для решения вопроса о дальнейшем лечении.
Литература:
- Лелюк В.Г., Лелюк С.Э.Ультразвуковая ангиология//Реальное время. Москва. 2000г.
- «Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей» Учебно-методическое руководство. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва 1997г.
- Куликов В.П. «Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний». Москва: ООО Фирма СТРОМ 2011г.
