А.М. Недбайкин, В.И. Лопатин, В.В. Струкова                            

ГУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»

     Внезапная смерть – это ненасильственная смерть от причин, связанных с сердцем, которой предшествует внезапная потеря сознания, наступившая в течение одного часа от появления острых симптомов; о наличии заболевания сердца может быть известно, но время и обстоятельства смерти являются неожиданными. (Согласно определению рабочей группы Комитета экспертов Европейского общества  кардиологов).    

Основные причины внезапной остановки сердца :

1. Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, которые приводят к быстрой остановке сердца.
2. Асистолия желудочков.
3. Электромеханическая диссоциация или электрическая активность сердца без пульса.

     Около 80% внезапной остановки сердца происходит на догоспитальном этапе.

   Признаки остановки кровообращения:

1. Внезапная потеря сознания
2. Отсутствие пульса на общей сонной артерии с обеих сторон.
3. Прекращение дыхания или агональное дыхание.

 Как только Вы распознали остановку кровообращения, то немедленно приступаете к проведению базовой сердечно – лёгочной реанимации (СЛР) или первичному реанимационному комплексу.

Наружный массаж сердца и искусственная вентиляция лёгких.

     Реанимационные мероприятия всегда начинаются непосредственно на месте возникновения клинической смерти и не должны прерываться. Следует стремиться к тому, чтобы при проведении реанимационных мероприятий не присутствовали посторонние лица. Рекомендовано универсальное соотношение частоты сдавления грудной клетки (наружный массаж сердца) и искусственных вдохов (массаж: дыхание) – 30:2.

     Начинать реанимационные мероприятия с однократного прекардиального (нижняя треть тела грудины) удара (кулаком с высоты 20 — 30см) целесообразно лишь в самом начале клинической смерти.     При проведении сердечно-лёгочной реанимации необходимо соблюдать основные правила.

I. Методика наружного массажа сердца:

   ∙  больной должен находиться в горизонтальном положении, на спине, на твёрдом и ровном основании;

   ∙ врач может находиться с любой стороны от больного; положение рук врача – обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины.

     При проведении массажа должна использоваться не сила рук, а масса туловища врача.

   ∙ глубина компрессий грудной клетки в среднем 4-5 см, с частотой приблизительно 100 в минуту;

   ∙ эффективный мозговой и коронарный кровоток, помимо рекомендуемой частоты, обеспечивается продолжительностью фазы компрессии и фазы расслабления грудной клетки в соотношении 1:1;

   ∙ последовательное соотношение компрессий с дыхательными циклами 30:2 (независимо от числа реанимирующих);

 II. Методика искусственного дыхания

      Для проведения искусственного дыхания голову больного удерживают в запрокинутом положении. Для этого левой рукой, расположенной в области лба больного, запрокидывается голова, одновременно с этим двумя пальцами правой руки поднимается подбородок (выдвигается нижняя челюсть) больного. Рекомендуемый  дыхательный объем приблизительно  равен обычному  вдоху реанимирующего.  Основным критерием эффективности искусственного дыхания остаются экскурсии грудной клетки, без раздувания эпигастральной области (свидетельство попадания воздуха в желудок).

     Эффективность наружного  массажа сердца и искусственной  вентиляции лёгких определяется следующими критериями:

1. Изменение цвета кожных покровов (становятся менее бледными и цианотичными).
2. Сужение зрачков, с появлением реакции на свет.
3. Появление пульсового толчка на сонной или бедренной артериях.
4. Возможно  появление самостоятельного дыхания.

     При возникновении переломов костного каркаса грудной клетки, необходимо продолжать проводить реанимационное пособие в полном объеме.

При малейшей возможности  в период базовой сердечно – лёгочной реанимации подключают электрокардиограф или монитор и дефибриллятор.

При регистрации на мониторе, электрокардиографе или мониторе дефибриллятора   фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (ФЖ/ЖТ) без пульса, необходимо немедленно нанести однократный разряд.  Начальная доза должна быть с наибольшей энергией – 360 Дж. После первого разряда, не оценивая повторно ритм и пульс, немедленно возобновляют СЛР, начиная с массажа сердца (5 циклов компрессия/вентиляция (30:2) на протяжении 2 мин; частота компрессий составляет 100 в минуту). После 2-х минут СЛР быстро оценивают ритм (для этого массаж прерывают не более чем на 5 секунд). Если ФЖ/ЖТ без пульса сохраняется, быстро наносят второй разряд, доза разряда остается наибольшей -360 Дж, как впрочем, и для последующих разрядов. И немедленно возобновляют СЛР в течение 2-х мин (пять циклов). Затем осуществляют контроль сердечного ритма. Если всё ещё сохраняется ФЖ, внутривенно вводят 1 мг адреналина и наносят третий разряд– 360 Дж. После нанесения третьего разряда в течение двух минут проводят базовую СЛР и затем контролируют сердечный ритм. Если ФЖ продолжается, перед нанесением четвертого разряда следует ввести 300 мг амиодарона внутривенно струйно. При отсутствии амиодарона можно ввести лидокаин 1-1,5 мг/кг. При появлении  организованного ритма  в течение двухминутного цикла СЛР, не следует прерывать массаж сердца для определения пульса, если не появились другие признаки оживления (дыхание, кашель, движения), свидетельствующие о восстановлении самостоятельного кровообращения. При наличии рефрактерной ФЖ  продолжают проводить СЛР в указанной выше последовательности; возможно дополнительное введение амиодарона 150 мг внутривенно струйно с последующим продолжением внутривенной инфузии со скоростью 1мг/час(360мг) и далее 0,5мг/час. С общей  суточной дозой не более 1800-2000 мг. При отсутствии амиодарона дополнительное струйное введение лидокаина в половинной дозе, не превышая общую дозу 3мг/кг.

 Адреналин, независимо от вводимого препарата вводяткаждые  3 – 5 минут до восстановления самостоятельного кровообращения.

Рекомендуется введение:

   — Сульфата магния, особенно, если подозревается  гипомагниемия у больных, длительное время получавших диуретики . Используют 1-2 гр. сульфата магния за 1-2 минуты.

   — Натрия гидрокарбонат показан через 10 – 15 минут проводимой СЛР. Начальная доза – 1 ммоль/кг (2мл – 4% раствора соды на 1кг), в последующем через каждые 10 минут вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови.

    — Хлористый кальций.. Его применение ограничено гиперкалиемией, передозировкой антагонистов кальция, гипокальциемией (гипопаратиреоз, дефицит витамина Д, гипоальбуминемия, панкреатит, длительно существующие желчные свищи). Из расчета 4мг/кг.               

  При СЛР для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло рекомендуют катетеризировать одну из кубитальных вен и вводить лекарственные средства болюсом на 20мл. физиологического раствора и подъемом руки на 10-20 секунд.

     Действия медработников при оказании реанимационной помощи в нашей стране регламентированы «Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий», утвержденной Приказом Минздрава России №73 от 04.03.2002г.:

 Реанимационные мероприятия прекращаются только при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут от возникновения асистолии желудочков.

Краткий алгоритм сердечно-лёгочной реанимации.

Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР):

—  убедиться в  том, что у больного произошла остановка

кровообращения;

— восстановить проходимость дыхательных путей;

— СЛР в соотношении массаж : дыхание — 30 : 2

                                            Квалифицированная  СЛР

в случае фибрилляции желудочков:

                               подключение монитора и дефибриллятора

                                                                        ↓

                                              оценить ритм сердца;

                                                             ↓ 

                               провести дефибрилляцию разрядом 360 Дж

                                                             ↓

                                  без паузы СЛР (30:2) в течение 2 минут

                                                       ↓

                              ФЖ сохраняется – разряд 360Дж

                                                       ↓

                                СЛР в течение 2 минут

                                                       ↓

ФЖ сохраняется – внутривенно вводится адреналин 1мг на 20 мл. физ. р-ра  болюсом (при продолжающемся НМС) и наносят третий разряд 360 Дж

                                                            ↓

                           СЛР (30:2) в течение 2 минут

                                                      ↓

ФЖ сохраняется  — внутривенно вводится 300 мг кордарона на 20 мл. физ. р-ра  болюсом (при отсутствии кордарона можно ввести лидокаин 1-1,5мг/кг)  и наносится разряд 360 Дж

                                                                 ↓

                   после чего без паузы СЛР (30:2) в течение 2 минут

                                                     ↓

При наличии рефрактерной ФЖ продолжают проводить СЛР в указанной выше последовательности. В зависимости от полученного результата, периодически вводить лекарственные средства (адреналин, антиаритмические средства и препараты, влияющие на электролитный обмен и КЩС: сульфат магния, гидрокарбонат натрия, кальция хлорид).

В случае асистолии или электромеханической диссоциации:

1. Продолжается  СЛР в соотношении массаж : дыхание  (30:2) с повторной оценкой ритма сердца через каждые 2 мин.
2. Атропин по 1мг внутривенно на 20 мл. физ. р-ра  болюсом через каждые 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04мг/кг. Возможно однократное введение максимальной дозы 3мг.
3. Введение адреналина по 1мг внутривенно на 20 мл. физ. р-ра  болюсом каждые 3-5 мин.
4. Интубация трахеи (не более чем за 30 секунд).
5. При возникновении ритма, подходящего  для дефибрилляции  

   провести электрическую дефибрилляцию в соответсвии с алгоритмом.

• Натрия гидрокарбонат 4 % показан через 10-15 минут проводимой СЛР, а также при предшествующих прекращению кровообращения гиперкалиемии (ХПН), ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов.             

Начальная доза – 1 ммоль/кг (2мл – 4% раствора соды на 1кг), в последующем через каждые 10 минут вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови.

• Коррегировать возможные причины терминального состояния:  

 — гиповолемия

 — гипоксия

 — гипер/гипокалиемия

 — гипотермия

 — ацидоз

 — «таблетки» — наркотики, отравление

             — тампонада сердца

             — ТЭЛА

             — напряженный пневмоторакс.

Литература:

1. » Редактор Н.А. Мазур, Москва, Медпрактика – М., 2003г.
2. «Неотложная кардиология». В.В. Руксин, издание 6-ое, переработанное и дополненное, 2007г., издательская групп «ГЭОТАР – Медиа», Москва.
3. «Руководство по нарушениям ритма сердца» под редакцией акад. РАН и РАМН Е.И. Чазова, проф. С.П. Голицына. Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2008г, Москва.
4. Цикл «Избранные вопросы анестезиологии и реаниматологии», проф. М.М. Петрова, Смоленская государственная медакадемия, 2010г.
5. «Неотложные состояния». Под редакцией С.А. Сумина, издание седьмое, переработанное и дополненное. Медицинское информационное агентство, Москва, 2010г.

     Главный врач ГУЗ «БОКД»                                                        А.М. Недбайкин