Врач отделения функциональной
и ультразвуковой дигностики Липина Г.П.
Заведующая отделением
функциональной и ультразвуковой диагностики Пантелеева Н.А.
И.о. главного врача Юсова И.А.
Диссекция сонных артерий представляет собой проникновение крови в стенку артерии, которая отсепаровывает слои стенок сосуда и создает ложный просвет, через который прослеживается ток крови. Для того чтобы кровь попала в стенку сосуда и вызвала диссекцию должен иметь место разрыв интимы, вызванный грубой травмой, ятрогенным вмешательством или предрасполагающей слабостью мышечного слоя сосуда, что приводит к легкому повреждению интимы. Место разъединения слоев сосуда варьирует. В некоторых случаях происходит отсепаровка только интимы от остальной стенки, тогда как в других случаях может наблюдаться расслоение части средней оболочки или средней оболочки вместе с адвентицией. Таким образом, толщина перегородки, отделяющей истинный просвет сосуда от ложного, варьирует. Диссекция артерий приводит к образованию ложного просвета, который может слепо заканчиваться или может снова соединяться с истинным просветом дистальнее места расслоения. Слепо заканчивающийся ложный просвет тромбируется и выступает в истинный просвет, приводя к стенозированию или окклюзии последнего. В ложном просвете наблюдается кровоток, если его дистальный конец вновь соединяется с истинным просветом [1]. Следствием любой из форм диссекции является эмболизация или сниженный кровоток, которые могут приводить к тромбозу интракраниальных сосудов и ишемии мозговой ткани. Диссекция сонных артерий обычно берет начало в дуге аорты и продолжается до бифуркации общей сонной артерии (ОСА), но может распространяться и на внутреннюю сонную артерию (ВСА). Диссекция ВСА также может начинаться в пределах ВСА, проходя от основания черепа и спускаясь до уровня бифуркации ОСА. Подобные диссекции могут возникать спонтанно или быть следствием травмы. Травмирующим моментом может послужить усиленная тренировка или быстрый поворот головы. 70% спонтанных диссекций ВСА или диссекции вследствие минимальной травмы встречаются у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет, одинаково часто среди мужчин и женщин. Системную гипертонию отмечают в трети случаев и считают предрасполагающим фактором [3]. Патология артерий также может приводить к атравматической диссекции ВСА, включая фиброзно-мышечную гиперплазию, синдром Марфана, кистозный некроз средней оболочки, синдром Элерса-Данло [2].
Признаки диссекции включают в себя головную боль, полушарные симптомы ишемии, параличи черепно-мозговых нервов. В 70% случаев диссекции ВСА приводят к умеренному неврологическому дефициту или отсутствию такового, в 25% случаев пациенты страдают от влияющих на трудоспособность неврологических последствий, в 5% случаев к летальному исходу [3]. В отличие от диссекции ОСА ложный просвет при диссекции ВСА заполнен тромботическими массами. Спонтанное восстановление кровотока по ВСА наблюдают во многих случаях стенозов высокой степени или окклюзии вследствие ретракции тромба в ложном просвете, снижая, таким образом, сдавление истинного просвета. Обычно единственной мерой, применяемой при диссекции сонных артерий, является терапия антитромботическими и антигипертензивными препаратами.
Диссекция сонных артерий вследствие серьезной травмы наиболее часто происходит при прямом повреждении ВСА, как от растягивания сосуда вдоль шейного отдела позвоночника, так и от прямой компрессии сосуда структурами шейного отдела позвоночника или нижней челюсти. Травма вызывает надрыв интимы и повреждение, ослабляющее нижележащие структуры стенки, приводя к отслоению.
Серьезные неврологические осложнения наиболее часты при травматической диссекции сонных артерий по сравнению с нетравматической [2]. Выявленные при ультразвуковом исследовании находки могут быть и драматичными, когда интима отслаивается от остальной стенки и происходит ее флотация при каждом сердечном цикле. Флотирующая интима вызывает тяжелые нарушения кровотока. Однако, если ткань между истинным и ложным просветом достаточно толстая, то промежуточная мембрана менее эластична и диссекция проявляется простым удвоением просвета сонной артерии. Классическая ультразвуковая картина диссекции ВСА представлена при цветном доплеровском сканировании (ЦДС) клиновидно суживающимся стенозом, наблюдаемым у пациентов моложе 50 лет. Однако, независимо от возраста, следует заподозрить диссекцию у пациентов более старшей возрастной группы с плавным клиновидносуживающимся стенозом ВСА без видимой атеросклеротической бляшки. Иногда при диссекции ВСА ультразвуковые признаки могут быть едва различимыми и легко пропущены [4]. Просвет ВСА может быть нормальным на участке прямо над бифуркацией, если диссекция начинается от основания черепа и не доходит до точки ультразвуковой визуализации. В таких случаях единственной обнаруживаемой патологией является увеличение сопротивления кровотоку, отмечаемое в виде изменения формы допплерограммы. В некоторых случаях тонкий карман интимы может не визуализироваться во время ЦДК вследствие артефакта расплывания цвета. Другой картиной является окклюзия ВСА без видимой причины. И снова отсутствие атеросклеротической бляшки или молодой возраст пациента будут свидетельствовать в пользу диссекции сонных артерий. Для определения полной протяженности диссекции необходимы дальнейшие исследования: прямая ангиография, магнитно-резонансная (МР) или компьютерно-томографическая (КТ) ангиография [1].
В моей недавней практике имел место случай диссекции ВСА. Пациент Г. (37 лет) находился на лечении в дневном стационаре с диагнозом «Артериальная гипертензия 1 ст. риск 2». При поступлении больной предъявлял жалобы на головные боли, головокружение, утомляемость, повышение АД. По данным анамнеза указанные симптомы появились резко после психо-эмоционального и физического напряжения около 3 недель назад, что и послужило причиной обращения пациента в БОКД. При консультации у невролога было дополнительно выяснено, что головокружение сопровождалось пошатыванием в положении стоя. Больному рекомендовалось проведение ультразвуковой доплерографии брахиоцефальных сосудов (УЗДГ БЦА). При исследовании у пациента был выявлен стеноз устья ВСА 70% без видимой атеросклеротической бляшки. При повторном УЗДГ БЦА и МР-ангиографии сосудов шеи и большого артериального круга, которые были проведены в динамике, данных за гемодинамически значимый стеноз не было получено. На момент повторного исследования у пациента не отмечалось вышеуказанных жалоб. При ретроспективном анализе клинико-диагностических данных пациента выявленная динамическая картина УЗДГ была расценена как диссекция интимы ВСА. Диагноз диссекции сонных артерий ставится на основании клинических признаков (головная боль, полушарные симптомы ишемии, параличи черепно-мозговых нервов), на данных инструментальных исследований (ультразвуковая допплерография, магнитно-резонансная и компьютерно-томографическая ангиографии), на динамическом характере изменений. Подобные редкие патологии, встречающиеся в практике врача ультразвуковой диагностики, представляют интерес не только для диагноста, но и клинициста.
Литература:
- Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов//Видар. Москва. 2008 г.
- Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология// Реальное время. Москва. 2000 г.
- Справочник по неврологии//Под ред. Шмидта Е.В., Верещагина Н.В. М.:Ме- дицина. 1989 г.
- Свистунов С.В., Печенкин А.Л., Лызиков А.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний брахиоцефальных артерий//ГМА.2009 г.
