Кончиц М.А. врач-кардиолог диспансерного отделения  ГАУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»

Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»

По данным, опубликованным в информационном бюллетене ВОЗ в июне 2011 года, в мире самой распространенной причиной смерти является сердечно-сосудистая патология (1). Для пожилых людей — это ишемическая болезнь сердца. Однако внезапная смерть может случиться и в молодом возрасте: настигнуть человека, который ни разу за всю свою жизнь не жаловался на сердце, и, следовательно, не попадал в поле зрения кардиологов. При констатации смерти, как правило, ставят диагноз «острая сердечно-сосудистая недостаточность». А при аутопсии не обнаруживают признаков заболеваний миокарда и коронарных сосудов. На сегодняшний день описан ряд заболеваний и синдромов, тесно связанных с высоким риском внезапной некоронарогенной смерти в молодом возрасте. Один из них — синдром Бругада — «ответственен» за большую часть подобных случаев (2).

Синдром Бругада — клинико-электрокардиографический генетически детерминированный синдром, характеризующийся частыми синкопальными состояниями на фоне приступов желудочковой тахикардии и эпизодами внезапной клинической смерти, которые могут повторяться, если человека вовремя реанимировали. Органические изменения сердца у таких пациентов отсутствуют. На ЭКГ синдром проявляется постоянной или транзиторной блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1–V3). По клинической картине различают симптомный (синкопальный) и бессимптомный (бессинкопальный) варианты синдрома Бругада. По выраженности изменений на ЭКГ — классический (явный), интермиттирующий и латентный. Синдром назван в честь испанских кардиологов, братьев Педро и Хосепа Бругада. В 1992 году они опубликовали наблюдения за 6 мужчинами и 2 женщинами с эпизодами клинической смерти в анамнезе и на примере их ЭКГ впервые описали характерный паттерн (3) (см. рисунок) 

Этиология и патогенез Синдром Бругада наследуется по аутосомно-доминантному типу. На сегодняшний день найдено несколько генов, мутации в которых приводят к развитию синдрома. В 1998 году было установлено значение мутаций в гене, кодирующем α-субъединицу натриевых каналов сердечной мышцы (SCN5A). Описано более 100 различных мутаций гена SCN5A, их обнаруживают примерно у 15–20 % пациентов с синдромом Бругада, а также у пациентов с другими первичными «электрическими» болезнями сердца с высоким риском внезапной смерти — при одном из вариантов синдрома удлиненного интервала QT и синдроме Ленегра (4).  

Развитие желудочковых  тахиаритмий при синдроме Бругада провоцируется активацией парасимпатической или торможением симпатической нервной системы. По результатам  биопсии у пациентов с синдромом Бругада была отмечена четкая корреляция между выраженностью клинической картины и снижением количества натриевых каналов: если повреждено менее 25 % каналов, ЭКГ-паттерн и нарушения ритма наблюдаются только после введения блокаторов натриевых каналов; если количество «рабочих» натриевых каналов у пациента снижено более чем на 25 % от нормы, очень высок риск внезапной смерти (6).

Эпидемиология синдрома Бругада изучена недостаточно. С одной стороны, это связано с «новизной» синдрома, с другой — с трудностью диагностики из-за наличия интермиттирующих и скрытых форм. Распространенность ЭКГ-признаков синдрома Бругада у жителей Европы – 1–5 случаев на 10 000 человек. В странах Юго-Восточной Азии и в Японии она значительно выше — 20–60 на 10 000 человек. Также в этом регионе весьма распространены случаи внезапной ночной смерти в возрасте до 30 лет (в год от 4 до 10 случаев на 10 000 жителей). Любопытно, что у представителей негроидной расы синдром Бругада не регистрировался ни разу (6, 2). Внезапная ночная смерть — настолько распространенное явление в странах Юго-Восточной Азии, что в языках местных народов существуют специальные слова для обозначения людей, умерших во сне: на Филиппинах — «бангунгут», в Японии — «поккури», в Таиланде — «лаи таи».  У мужчин заболевание встречается в 8–10 раз чаще, чем у женщин. Риск внезапной смерти у них выше в 5,5 раз (6).

Обычно синдром Бругада манифестирует в 30–40 лет, редко в детском возрасте. Самой маленькой пациентке, у которой диагностировали синдром, было 2 года, а самому пожилому — исполнилось 84. Основная жалоба пациентов — обмороки, иногда — с судорогами. У некоторых приступы протекают без потери сознания, в виде резкой общей слабости и перебоев в работе сердца. В 93,3 % случаев синкопальные приступы при синдроме Бругада возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 часов), причём чаще во второй половине ночи. Иногда единственным проявлением синдрома становится внезапная смерть больного. Нередки случаи, когда синдром Бругада диагностируют у нескольких членов семьи.

Диагностический критерий синдрома Бругада — признаки БПНПГ с седловидным или сводчатым подъемом сегмента ST в отведениях V1–V3 ЭКГ. Также в этих отведениях может регистрироваться инвертированный зубец Т (см. рисунок)

 

Изменения ЭКГ при синдроме Бругада

 Седловидный подъем сегмента ST чаще регистрируется при бессимптомной форме течения синдрома, сводчатый — у пациентов с синкопальными приступами в анамнезе. Однако изменения на ЭКГ могут иметь преходящий характер. В этих случаях для верификации диагноза проводят различные ЭКГ-пробы. При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками (изадрином) ЭКГ-проявления синдрома Бругада уменьшаются. При тестах с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин — 1 мг/кг за 5 мин. внутривенно или 400 мг перорально, новокаинамид — 10 мг/кг за 10 мин. внутривенно) — увеличиваются. Из-за высокого риска развития TdeP и фибрилляции желудочков, пробы проводят в условиях реанимационного отделения. При проведении инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) у больных с синдромом Бругада часто индуцируются желудочковые аритмии, однако не в 100 % случаев, поэтому ЭФИ не является «золотым стандартом» диагностики этого синдрома. Можно провести молекулярно-генетическое исследование. На сегодняшний день в России проводят ПЦР-диагностику мутаций только одного гена — SCN5A. Но стоит помнить, что они ответственны за развитие заболевания только у 15–20 % пациентов, поэтому отрицательный результат диагноз не опровергает (9).

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с рядом заболеваний, которые могут стать причиной схожих электрокардиографических проявлений: аритмогенной дисплазией правого желудочка, миокардитами, кардиомиопатиями, болезнью Штейнерта (миотонической мышечной дистрофией), опухолями средостения (10).

1 — гипертрофия ЛЖ; 2 — блокада левой ножки пучка Гиса; 3 — острый перикардит (элевация сегмента ST во всех отведениях и снижение сегмента РR); 4 — острая гиперкалиемия (высокие зазубренные зубцы Т); 5 — передне-перегородочный инфаркт миокарда; 6 — передне-перегородочный инфаркт миокарда в сочетании с блоком правой ножки пучка Гиса; 7 — синдром Бругада.

Для предупреждения фибрилляции желудочков при синдроме Бругада используются антиаритмические препараты. Результаты исследований эффективности фармакологической терапии синдрома Бругада:

I .(блокаторы натриевых каналов): прокаинамид  — противопоказан,   дизопирамид – противопоказан, флекаинид   — противопоказан,  пропафенон  — противопоказан.

I, III (блокатор натриевых и калиевых каналов):  квинидина  —  эффективен

II (β-блокаторы)  — не эффективны

III. (блокатор калиевых каналов): амиодарон  — не эффективен.

Однако фармтерапия бывает эффективна только в 60 % случаев. До сих пор единственным средством, достаточно надежно снижающим риск внезапной смерти, является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (9).

Случай из практики Больной А., 33 года, поступил в клинику Санкт-Петербургского НИИ кардиологии в сопровождении бригады скорой помощи с подозрением на инфаркт миокарда. Со слов жены, около 2-х часов назад во время еды внезапно пожаловался на слабость и потерял сознание. Обморок сопровождался кратковременными тоническими (судя по описанию) судорогами, непроизвольным мочеиспусканием. Сознание отсутствовало приблизительно 5 минут. К моменту прибытия бригады больной находился в сознании, жалоб не предъявлял, имела место ретроградная амнезия. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. По данным ЭКГ врач заподозрил острый инфаркт миокарда, в связи с чем после инъекции 80 мг лидокаина внутривенно пациент был госпитализирован. В стационаре при сборе анамнеза А. рассказал, что до 32 лет ничем не болел, и впервые в жизни потерял сознание около 8 месяцев назад. Тогда бригада скорой помощи доставила его в стационар, откуда он в тот же день был отпущен с диагнозом «состояние после судорожного припадка». После этого наблюдался невропатологом поликлиники, был обследован в городском эпилептологическом центре. Предположение об эпилепсии не подтвердилось. Три месяца назад имела место еще одна кратковременная утрата сознания. К врачу не обращался. При обследовании больного в клинике НИИ кардиологии обратила на себя внимание необычная ЭКГ пациента, характеризующаяся сочетанием блокады правой ножки пучка Гиса и подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1–V3). В то же время клинические, биохимические и ЭКГ-изменения, характерные для острого инфаркта миокарда, отсутствовали. При холтеровском мониторировании была зарегистрирована лишь редкая одиночная мономорфная правожелудочковая экстрасистолия. При велоэргометрии ишемических изменений выявлено не было. При эхокардиографии, коронарографии, контрастной вентрикулографии патологии не обнаружили. По сочетанию характерной ЭКГ-картины и синкопальных состояний в анамнезе предположили наличие у больного синдрома Бругада. Диагноз подтвердили с помощью эндокардиального электрофизиологического исследования. При определении лечебной тактики вопрос об имплантации пациенту кардиовертера-дефибриллятора не обсуждался. Пациенту назначили соталол (160 мг/сутки). В дальнейшем больной наблюдался амбулаторно, жалоб не предъявлял. Через 3 месяца при повторном холтеровском мониторировании вновь зарегистрировали редкую мономорфную правожелудочковую экстрасистолию. Спустя еще 2 месяца больной умер: внезапно, ночью, во время сна. Патологоанатомическое заключение — смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности (11). 

 Литература:

1. Десять ведущих причин смерти. // Сайт Всемирной организации здр
2. ранения: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index2
3. Макаров Л. М. Синдром бругада. // Медицинский научно-практи
   журнал «Лечащий врач». 2002; № 07-08.
4. Brugada P., Brugada j. Right bundle branch block, persistent ST set
   elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electroi
   graphic syndrome. Ill Am Coll Cardiol 1992; 20:1391-1396,
5. Шмидт Р., Теве Г. Физиология человека.-М.: Мир, 2005.
   Antzelevitch С. The Brugada Syndrome: Ionic Basis and Arrhythmia A
   nisms. // JCardiovasc Electrophysiol. 2001 Feb; 12 (2): 268-272.
6. Лиманкина И. H. Синдром Бругада и бругадоподобные изменения i при лечении психотропными препаратами. // Вестник apunwc 21.01.2008; №50:40-46.
7. Antzelevitch С. Genetic basis of Brugada syndrome. // Heart Rhythm June; 4 (6): 756-757.
8. Bezzina C. R„ Shimizu W., Yang P., Koopmann Т. T, Tanck M. W„ Miyamoto Y. Kara Roden D.M., Wilde A. A. Common sodium channel promoter haplotype m subjects underlies variability in cardiac conduction. Circulation. 2006:113:33
9. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Brugada syndrome. I I Arch Mat Css. 1999; 92:847-850.
10. Antzelevitch C„ Brugada P., Brugada J., Brugada R. Brugada SyndronxE cell to bedside // Curr. Probl. Cardiol. 2005 30 (1): 9-54.
11. Шубик Ю. В., Яшин С. М. Синдром Бругада: клинико-электрофхли; ческие проявления // Вестник аритмологии. 28.12.1999; № 14:
12. Десять ведущих причин смерти. Сайт Всемирной организации здравоохранения 
13. ваш-кардиолог.рф