Электрокардиографический феномен – синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ).

       Впервые был описан более 70 лет назад, в 1936 году R. Shipley и Halleran как вариант нормы. В нашей стране первое описание СРРЖ дали Абакумов С.А. с соавторами в 1979 году. До сих пор подробный анализ СРРЖ представлен лишь в единичных исследованиях даже в мировой литературе.

В пособиях по электрокардиографии подробно этот феномен описан в «Практической электрокардиографии» В.Л. Дощицина.  В журнальных публикациях концепции генеза, классификации и клинической значимости СРРЖ немногочисленны и противоречивы.

Встречается синдром ранней реполяризации желудочков довольно часто – на 1,5 -2 % ЭКГ, а по данным некоторых авторов – до 4,9 %, причем чаще у мужчин, особенно негритянского происхождения. Он до сих пор служит причиной частых дифференциально-диагностических ошибок в интерпрета-ции ЭКГ.

Предполагается несколько механизмов возникновения СРРЖ.

1. Вегетативная дисфункция с преобладанием вагусного влияния.

Эта теория подтверждается нормализацией ЭКГ при проведении вело-эргометрии на фоне тахикардии (повышенной активности симпатичес-кого отдела вегетативной нервной системы). При этом сегмент сохраняет корытообразную вогнутость.

Однако проба с атропином для снятия ваготонии у лиц с СРРЖ на фоне брадикардии не приводила к полной его ликвидации. Следовательно, дисфункция вегетативной нервной системы не определяет генез СРРЖ, а способствует проявлению его признаков.

• Определенное значение в происхождении СРРЖ отводится экстракар-диальным факторам, в частности раздражению эпикарда грыжевым выпячиванием при диафрагмальной грыже. Однако хирургическое устранение грыжи не ликвидирует картины СРРЖ, что ставит под сомнение роль этого фактора в патогенезе синдрома.
• Гипотеза, согласно которой причиной СРРЖ являются электролитные нарушения, не подтвердилась, так как никаких отклонений от нормы у пациентов с этим синдромом выявлено не было.
• Большинство же авторов считают, что данный синдром связан с врожденными особенностями электрофизиологических свойств сердца, обусловливающими преждевременную реполяризацию субэпикарди- альных отделов миокарда.

Весьма вероятно, что СРРЖ служит проявлением аномалии предсердно-желудочкового проведения с функционированием дополнительных атрио-вентрикулярных путей. Можно предположить, что СРРЖ не что иное, как «вариантный» феномен WPW. При этом зазубрина на нисходящем колене зубца R рассматривается как «отсроченная» дельта-волна и появляется вследствие наличия аномальных путей проведения. Сделана даже попытка идентифицировать конкретный аномальный путь проведения, соединя-ющий предсердия и передне-верхнюю ветвь левой ножки п. Гиса. Допускается, что при наличии такого аномального пути преждевременно возбуждается только часть мышечных волокон желудочков, что не приводит к деформации желудочкового комплекса во всех отведениях ЭКГ.

В подтверждение этой гипотезы приводятся данные об укорочении pq-интервала, отражающее ускорение распространения импульса от синусо-вого узла к желудочкам, встречающееся на ряде ЭКГ с СРРЖ. В качестве косвенных критериев предполагаемого генеза приводятся общие призна-ки, сопутствующие как феномену WPW, так и СРРЖ:

1. Преобладание среди пациентов лиц мужского пола.

2. Частые суправентрикулярные аритмии, в том числе пароксизмального характера.

 3. Особая динамика СРРЖ, наблюдавшаяся при острых инфарктах миокарда.

       — в ряде случаев СРРЖ проявлялся на фоне инфаркта миокарда при           

         ухудшении проводимости по основным путям (как компенсаторная

         реакция),

       — исчезновение СРРЖ в острую стадию инфаркта миокарда в ответ на

         ишемию с последующим появлением при улучшении коронарного

         кровотока,

       — исчезновение СРРЖ при трансмуральных инфарктах миокарда в

         результате гибели дополнительных путей.

Классификация СРРЖ.

Основой для интерпретации синдрома в каждом конкретном случае является его классификация. Первым шагом в этом направлении является классификация Скоробогатова.

Ι вариант – СРРЖ у лиц без признаков поражения сердечно-сосудистой системы и других органов.

ΙΙ вариант – СРРЖ у лиц с признаками поражения сердечно-сосудистой системы или других органов и систем.

Типы СРРЖ.

1 тип – с преобладанием признаков синдрома в правых грудных отведениях.

2 тип – с преобладанием признаков синдрома в левых грудных отведения.

3 тип – промежуточный, без четкого преобладания признаков в каких-то отведениях.

По времени появления СРРЖ делится на:

— постоянную форму

— преходящий (скрытый) СРРЖ.

Выделяются также особые варианты СРРЖ:

— в сочетании с нарушениями ритма или проводимости,

 — СРРЖ с альтернирующими признаками.

Диагностические критерии СРРЖ.

1. Горизонтальный или нисходящий подъем сегмента ST с выпуклостью, направленной книзу, начинающийся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка J).
2. Наличие точки соединения (т. J) или отчетливой зазубрины (волны соединения) на нисходящем колене зубца R. Высокая волна соедине-ния нередко симулирует псевдозубец «r».
3. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.
4. Быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением и исчезновением зубца S. При этом переходная зона смещается вправо.
5. Сочетание подъема сегмента выше изолинии с высокими положитель-ными зубцами Т здесь же.
6. В отведениях  ΙΙ, ΙΙΙ, AVF, V2-V4 — часто встречается двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды, с интервалом между вершинами в 0,04 сек, что интерпретируется как сопутствующее синдрому нарушение внутрипредсердной проводимости.

Перечисленные характеристики встречаются отдельно, либо в сочетании. Известен вариант их временного исчезновения, а также альтернации (чередования) признаков в различных комплексах одного отведения. Чаще и четче всего СРРЖ определяется в грудных отведениях V3-V5 и в отведениях по Небу. В них величина подъема сегмента ST колеблется от 1 до 6 мм. Причем у одних обследуемых более четкие проявления наблюдаются в правых грудных отведениях (1 тип), а у других – в левых (2 тип).

Главная особенность СРРЖ – «псевдокоронарный» подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии – является причиной ложной диагностики инфаркта миокарда, перикардита, а также, при наличии псевдозубца «r» – блокады правой ножки пучка Гиса. Описан случай двадцатипятилетнего наблюдения за больным нейроциркуляторной дистонией с СРРЖ, которому 5 раз выставлялся диагноз острого инфаркта миокарда, по поводу которого он был госпитализирован и пролечен, причем никаких биохимических сдвигов не наблюдалось, нормальной была сократительная способность по эхокар-диографии, интактны коронарные сосуды при коронароангиографии.

Спутать данный синдром можно и с гипертрофией и систолической перегрузкой левого желудочка.

Поскольку СРРЖ может симулировать сердечную патологию, а также маскировать поражение миокарда и, напротив, поражение сердечно-сосудистой системы могут симулировать СРРЖ, встает вопрос о правильной дифференциальной диагностике. Оптимальным, а порой и единственным способом сделать это является динамическое клиническое и электрокардио-графическое наблюдение. СРРЖ отличается своей стабильностью у одного и того же пациента, процессы реполяризации при нем не претерпевают дина-мики, характерной для инфаркта миокарда или перикардита.

При скрытом течении СРРЖ, стертом, его выявлению помогают фармаколо-гические пробы: с новокаинамидом, хинидином, которые усиливают его проявление; с препаратами калия и индералом, при которых основные признаки синдрома сохраняются, но позитивируются или сглаживаются отрицательные зубцы Т.

Пробы с физической нагрузкой приводят либо к полному исчезновению признаков СРРЖ, либо к трансформации отрицательного зубца Т в положительный с последующим возвращением ЭКГ к исходной после отдыха при урежении ритма. Очень наглядно эти изменения регистрируются при холтеровском мониторировании, которое имеет немаловажное значение в дифференциальной диагностике СРРЖ.

Врач ОФУД БОКД

Тихановская Л.М.