Недбайкин А.М., Струкова В.В. ГУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»
Нарушение сердечного ритма — это изменение основных электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты, регулярности ритма сердца и проведения возбуждения по проводящей системе.
Основными направлениями в ведении пациенток с нарушением ритма сердца являются диагностика возможных заболеваний ССС, бронхолегочной системы, дисфункции щитовидной железы, электролитных нарушений и др., а также анализ течения предшествующих беременностей, способствующих расстройствам ритма сердца, с целью их последующей коррекции.
Большинство антиаритмических препаратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при приеме антиаритмиков сохраняется и в более поздние сроки беременности.
Согласно принятой в США классификации, рекомендованной FDA антиаритмические препараты можно разделить на 5 категорий (таблица 1)
Таблица 1
Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, USA, 2002)
Категории | Определение | Антиаритмические препараты | |
Категория А | Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода | нет | |
Категория В | Риск не доказан. По результатам рандомизированных, контролируемых исследований у беременных фетотоксичность препарата не выявлена, но в эксперименте токсическое действие описано или по результатам эксперимента фетотоксичность не наблюдалась, но исследований у беременных не проводилось. Риск фетотоксичности есть, но он незначителен. | Лидокаин, соталол, ацебутолол | |
Категория С | Риск не может быть адекватно оценен. Фетотоксичность препарата не была | Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, | |
исследована в рандомизированных, контролируемых исследованиях или | флекаинид, пропафенон, пропранолол, | ||
в экспериментах показано токсическое действие препарата. Потенциальный эффект препарата превышает риск фетотоксичности. | метопролол, ибутилид, верапамил, дилтиазем дигоксин, аденозин | ||
Категория D | В экспериментальных, клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случаях неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А, В, С. | Фенитоин, амиодарон, атенолол | |
Категория X | Опасное для плода средство: негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери. |
1.1. Экстрасистолия
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия наиболее часто диагностируемые у беременных нарушения ритма сердца. У многих из них они протекают бессимптомно и определяются только при плановой регистрации ЭКГ или при ЭКГ по Холтеру. Однако у части пациенток экстрасистолия может проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством. Уменьшение субьективных ощущений часто снимают необходимость медикаментозной противоаритмической терапии.
В подавляющем большинстве случаев наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия не являются противопоказанием к естественным родам и не требуют медикаментозного лечения.
Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных β-АБ, показано в редких случаях плохой субьективной переносимости экстрасистолии и у беременных с желудочковой экстрасистолией, дисфункцией ЛЖ (потенциально опасная желудочковая аритмия).
1.2. Наджелудочковые тахикардии
Наиболее часто встречающимися формами наджелудочковых тахикардии (НЖТ) у женщин во время беременности являются: пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ), АВ реципрокные тахикардии при наличии дополнительных путей АВ проведения (ПАВРТ) — синдром Wolf-Parkinson-White (WPW), скрытые дополнительные пути, предсердная тахикардия.
Беременность может, как спровоцировать развитие НЖТ, так и привести к учащению уже имевшихся пароксизмов (в ~ 20% случаев).
Алгоритм купирования НЖТ:
- НЖТ с нестабильной гемодинамикой (сердечная астма, отек легких, выраженная симптомная артериальная гипотензия) — электроимпульсная терапия (ЭИТ): энергия первого разряда монофазного тока 100 Дж.
- Пароксизм без осложнений – начинают лечение с вагусных приемов (проба Вальсальвы, проба Мюллера, массаж каротидного синуса).
- Если вагусные приемы неэффективны — в/в введение антиаритмиков:
- Аденозинтрифосфат (АТФ)- 10 мг или аденозина- 6 мг в/в быстро. При отсутствии эффекта можно повторно ввести через 2 мин АТФ-20 мг или аденозин 12 мг.
- Верапамил — в/в в дозе 5-10 мг в течение >2 мин под контролем АД. Показан больным с бронхиальной астмой, т. к. АТФ или аденозин могут вызвать бронхоспазм, в то же время АТФ (аденозин) показан при СН.
Предсердные тахикардии реже купируются вагусными приемами, АТФ (аденозином), недигидропиридиновыми АК и β-АБ.
1.2.1. Особенности купирования и профилактическая антиаритмическая терапия отдельных видов наджелудочковых тахикардии ПАВУРТ Вагусные приемы. АТФ (аденозин). Верапамил.
В связи с тем, что эффективность АТФ (аденозина) и верапамила высокая, необходимость в применении других антиаритмиков в большинстве случаев отпадает. Возможно использование дигоксина, β-АБ, новокаинамида, пропафенона. β-АБ нельзя вводить в/в в сочетании с верапамилом или быстро друг за другом, т. к. это может вызвать брадикардию и даже асистолию.
Тяжелые пароксизмы с нарушением гемодинамики: неотложная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж.
ЭКС (чреспищеводная, трансвенозная) также высокоэффективны в купировании ПАВУРТ.
Профилактическая антиаритмическая терапия: дигоксин, верапамил, β-АБ, например: пропранолол и метопролол рассматриваются как безопасные средства, однако их назначение стоит избегать в I триместре беременности из-за возможного развития у плода брадикардии, гипогликемии, замедление внутриутробного умственного развития (при назначении пропранолола), преждевременные роды.
При отсутствии эффекта рекомендуется назначение: соталола, пропафенона,
новокаинамида — хорошо переносимые и относительно безопасные препараты при беременности, однако длительный прием последнего per os не рекомендуется (у 20-30% возникает волчаночноподобный синдром).
Амиодарон во время беременности можно назначать только в случаях тяжело протекающих тахиаритмий и отсутствии возможности проведения немедикаментозных методов лечения: радиочастотная катетерная аблация (РЧА), имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКВД) и др.
1.2.2. Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
ПАВРТ — второй по частоте после ПАВУРТ вид пароксизмального наджелудочкового нарушения ритма сердца, обусловленный наличием дополнительных внеузловых путей предсердно-желудочкового проведения (ДПП).
Купирование ортодромной (с узкими комплексами QRS) ПАВРТ: вагусные приемы; в/в введение АТФ (аденозина); в/в введение верапамила.
Введение сердечных гликозидов для купирования НЖТ при синдроме WPW противопоказано.
Для купирования ПАВРТ, протекающей с очень высокой ЧСС и гемодинамическими нарушениями, методом выбора является синхронизированная ЭИТ с мощность первого разряда монофазного тока 100 Дж.
АТФ и аденозин при антидромной тахикардии неприменяются, т.к. могут вызвать ФП с высокой ЧСС.
Для профилактической антиаритмической терапии используют пропафенон, соталол. Менее эффективны, но наиболее изучены и безопасны при беременности антиаритмики, ухудшающие проводимость только в ДПП — хинидин, новокаинамид.
1.2.3. Предсердные тахикардии
Современные рекомендации предлагают автоматическую, триггерную и реципрокную предсердные тахикардии объединить термином «очаговая предсердная тахикардия» (ОПРТ).
ОПРТ развиваются преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, интоксикаций (дигиталисной, алкогольной). Прогноз больных с ОПРТ определятся, как правило, основным заболеванием.
ЭИТ с энергией первого разряда монофазного тока 100 Дж используется у больных с рефрактерной к фармакологической кардиоверсии или осложненной ОПРТ (артериальная гипотензия, СН, тяжелый ангинозный статус).
При стабильной гемодинамике для урежения высокой ЧСС в/в вводят препараты, ухудшающие АВ проводимость: сердечные гликозиды, АК (верапамил), β-АБ (таблица 1).
Если пароксизм сохраняется, то он купируется в/в введением антиаритмиков IA (новокаинамид), IС (пропафенон) и III (соталол) классов.
В ряде случаев для купирования ОПРТ эффективны вагусные приемы, АТФ (аденозин): в основном аритмии, развивающиеся по механизму reentry.
Асимптомные, редкие, непродолжительные пароксизмы ОПРТ не нуждаются в лечении. Фармакотерапия или немедикаментозное лечение необходимы только больным с симптомными приступами аритмии, а также при ее хроническом течении. В настоящее время в лечении больных с НЖТ, в т.ч. и ОПРТ, используются интервенционные вмешательства – РЧА. РЧА при НЖТ должна быть рекомендована еще до беременности. В случаях плохой переносимости приступов, при рефрактерности к антиаритмической терапии процедуру РЧА можно выполнять во время беременности с использованием средств максимальной защиты плода, по возможности во II триместре беременности (класс рекомендаций ПЬ, уровень доказательства С).
1.3. Фибрилляция предсердий
При беременности ФП может быть представлена первичной формой при отсутствии органической патологии сердца и вторичной, связанной с каким-либо заболеванием сердца (ВПС или ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких, ТЭ ЛА). Высокая ЧСС во время пароксизма может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений как у матери, так и у плода.
1.3.1. Лечение фибрилляции предсердий
Основные направления в лечении ФП следующие:
- Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомимитиков, нормализация электролитного баланса и др.
- Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидива аритмии.
- Профилактика ТЭО.
Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП не требуют антиаритмической терапии. Купирующая и профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии.
Обязательным является проведение антитромботической терапии для предупреждения ТЭО.
1.3.2. Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий во время беременности (Адаптировано из АСС/ AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)
Класс 1
- Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-АБ или недигидропиридиновыми АК (уровень доказательства С).
- Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии (уровень доказательства С). |
- Назначение антитромботической терапии (антикоагулянт или ацетилсалициловая кислота) в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП, за исключением идиопатической ФП (уровень доказательства С).
Класс II b
- Попытаться выполнить фармакологическое восстановление синусового ритма назначением хинидина, новокаинамида гемодинамически стабильным пациенткам с ФП во время беременности (уровень доказательства С).
- Назначение гепарина пациенткам с ФР развития ТЭ во время I триместра и последнего мес. беременности. НФГ можно назначать как путем непрерывного в/в введения в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением или путем п/к инъекций в дозе 10-20 тыс.ед. каждые 12 ч с коррекцией для достижения увеличения АЧТВ через 6 ч после инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказательства В). В I триместре и в последующие месяцы беременности возможно п/к введение НМГ.
• Назначение per os антикоагулянта (варфарина) во II триместре беременным с высоким риском развития ТЭ (уровень доказательства С).
Согласно рекомендациям АСС/АНА/ ESC 2006 для урежения ЧСС у беременных с ФП используются дигоксин, β-АБ или недигидропиридиновые АК (таблица 2).
Таблица 2
Рекомендации по лечению НЖТ во время беременности
(Адаптировано из ACC/AHA/ESC Practice Guidelines for the management of patient with supraventricular arrhythmias, 2003)
Лечение | Рекомендации | Класс рекомендаций | Уровень доказательства |
Купирование | Вагусные пробы | I | С |
Аденозин | I | С | |
Кардиоверсия | I | С | |
Метопролол, пропранолол | Па | С | |
Верапамил | II b | С | |
Профилактическая терапия | Дигоксин§ | I | С |
Метопролол* | I | В | |
Пропранолол* | Па | В | |
соталол*, флекаинид◊ | Па | С | |
Новокаинамид s ◊ | II b | В | |
хинидин*, пропафенон◊, | П b | С | |
верапамил§ | |||
РЧА | IIb | С | |
атенолол+ амиодарон | III III | В С |
Примечание: § — не должен применяться у больных с синдромом WPW. * — β-АБ, если возможно не назначать в I триместре беременности. ◊ — надо комбинировать с препаратами ухудшающими проводимость в АВ узле при определенных аритмиях: ФП, трепетание предсердий (ТП). S — длительный прием per os приводит к развитию волчаночноподобного синдрома. + — в некоторых странах Европы атенолол относят к категории С (классификация лекарственных препаратов, используемая для беременных).
Напомним, что верапамил и дилтиазем не должны назначатся больным с систолической дисфункцией ЛЖ (СН и/ или при ФВ ЛЖ < 40%). В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической СН или ФВ ЛЖ <40% проводят в/в введением только сердечных гликозидов.
При отсутствии эффекта от монотерапии для урежения частоты сокращения желудочков можно назначить комбинацию per os дигоксина с β-АБ или недигидропиридиновыми АК (верапамил, дилтиазем).
Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца используют антиаритмические препараты IA (хинидин, дизопирамид,), 1С (пропафенон, флекаинид), III (соталол, дофетилид) классов.
Больным с дисфункцией ЛЖ терапия антиаритмиками IA, 1С классов противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни.
Профилактика ТЭО у беременных с ФП проводится по общим принципам, с учетом существенных ограничений для использования варфарина (возможно развития «варфариновой эмбриопатии»).
При критическом ухудшении состояния беременной, показана ургентная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экстренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) должно быть принято в течение 48 ч, т. к. при длительном приступе (>2-х сут.) необходимо назначение антикоагулянтов. Фармакологическую кардиоверсию можно проводить следующими антиаритмиками: при отсутствии СН препаратом выбора является новокаинамид: в/в инфузия 1,0-1,5 г (до 15 мг/кг со скоростью 30-50 мг/мин). При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.
Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что и ФП. Тем не менее, фармакологическая терапия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПКЭС) или ЭИТ.
При тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмов ФП и ТП возможно применение РЧА; наиболее эффективна РЧА при типичном ТП.
1.4. Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков
ЖТ — редкие нарушения ритма сердца при беременности, устойчивые и неустойчивые варианты, по форме комплекса QRS -мономорфными или полиморфными формами.
Развитие ЖТ и/или фибрилляции желудочков (ФЖ), главным образом, наблюдается у беременных с органическими заболеваниями сердца, включая КМП, ВПС или ППС, аритмогенную дисплазию ПЖ. Желудочковые тахиаритмии могут быть связаны как с врожденным удлинением, так и с укорочением интервала QT, синдромом Бругада.
Вместе с тем, ЖТ могут наблюдаться у беременных и при отсутствии органического поражения сердца, что связывают с повышенным выбросом катехоламинов.
Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ не отличается от таковой у небеременных и должно включать весь комплекс мероприятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции и кардиопульмональной реанимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. У пациенток с эпизодами ЖТ, не сопровождающейся гемодинамической нестабильностью, с целью купирования приступа можно использовать лидокаин, новокаинамид.
Для профилактики ЖТ и ФЖ возможно использование соталола, амиодарона, а также комбинации β-АБ и амиодарона (возможно отрицательное влияния последнего на состояние плода: гипотиреодизм, умственное недоразвитие плода, преждевременные роды).
Имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКВД) может быть осуществлена как до беременности, так и при необходимости в любом сроке беременности с использованием средств максимальной защиты плода.
ИКВД не является противопоказанием для будущей беременности.
1.4.1. Рекомендации по лечению желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (Адаптировано: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Класс 1
- Развитие гемодинамически нестабильной ЖТ или ФЖ у беременных требует выполнения электрической кардиоверсии или дефибрилляции (уровень доказанности В).
У беременных с удлиненным интервалом QT и наличием симптомов показана длительная терапия селективными β-АБ как во время беременности, так и после родов, если нет противопоказаний (уровень доказанности С).
Литература:
Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. «Москва. ГЭОТРАМедиа» 2010, 277с.
Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Москва 1988, 148 с.
Главный врач ГУЗ «БОКД» А.М. Недбайкин