Резаева М.В. — врач-кардиолог ГАУЗ « БОКД»
Синдром альвеолярной гиповентиляции, с формированием лёгочного сердца, может возникнуть на почве очень сильного ожирения, у лиц с весом 120 кг и выше.
Синдром исчезает легко при снижении веса тела, чем отличается от других форм лёгочного сердца.
Писатель Чарльз Диккенс за период своей работы создал множество незабываемых занимательных персонажей. Речь идет о слуге по имени Джо, который ненадолго появляется лишь в 54-ой главе первого романа Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба», опубликованного в 1837 году. Эта комическая карикатура сохранилась в медицине как классический пример Пиквикского синдрома.
Пиквикский синдром – вероятно, наследственный симптомокомплекс альвеолярной гиповентиляции легких, в основе которого лежит рестриктивный тип дыхательной недостаточности, обусловленный избыточной массой тела, приводящий к постоянной гипоксемии и гиперкапнии, проявляющийся снижением физической активности с чрезмерной сонливостью в период бодрствования.
Патогенез изучен недостаточно. Предполагают, что ведущим является нарушение функций центральной нервной системы, в частности гипоталамуса, которое проявляется повышением аппетита, ожирением, расстройством сна, а также снижением чувствительности дыхательного центра к изменениям концентрации углекислого газа в крови.
По современным представлениям Пиквинский синдром считается мультифакторным заболеванием, обязательными условиями которого является наследственность. Имеется предрасположенность к ожирению, которое развивается постепенно в течение многих лет у человека со сниженной толерантностью к агрессивным факторам, (беременность и роды, нервное перенапряжение, травма, инфекционные заболевания и т.п.), проявляющаяся в резком увеличении интенсивности ожирения под действием этих факторов. Предположительно имеется связь с заболеваниями и травмами центральной нервной системы. Возможной причиной являются психическая травма, инфекционные болезни, патология родов. Однако не всегда удается установить четкую связь.
Таким образом, у этих людей под действием агрессивного фактора происходит резкое увеличение массы тела за короткий период времени. Если при этом темпы ожирения превышают скорость развития компенсаторных механизмов. Помимо вышеперечисленных условий, наблюдается значительная корреляция Пиквинского синдрома с низким ростом и короткой шеей, поэтому они рассматриваются как дополнительные факторы риска.
Среди пациентов с ожирением и чрезмерной дневной сонливостью, доля пациентов с Пиквинским синдромом составила 10%. Как известно, каждая продолжительная гиповентиляция приводит к снижению давления кислорода в альвеолярном воздухе и к повышению в нем давления углекислого газа. Таким образом, дело доходит до гипоксии и гиперкапнии. Гипоксия вызывает спазм легочных сосудов, что проявляется легочной гипертонией с последующей гипертрофией правого желудочка. Этой перегрузке правого желудочка способствуют вторичная эритремия и чрезмерная вязкость крови. В дальнейшем развивается хроническое легочное сердце. Ограничение амплитуды движений диафрагмы и стенок грудной клетки снижает вентиляцию легких. Это затрудняет приток крови к правому желудочку вследствие возникновения положительных давлений в средостении. Легочное давление может повышаться. Инфильтрация миокарда жировой тканью и его ожирение затрудняют диастолу, это может способствовать диастолической недостаточности. Все эти факторы, наряду с очень значительным увеличением сосудистого русла капилляров и с увеличением объема крови повышают значение потребности в работе сердца. Как правило, в брюшной полости и в нижних конечностях появляется застой венозной крови. Многие люди с Пиквинским синдромом засыпают в несоответствующих местах – в театре, за обеденным столом и даже при движении. Однако постуральная ригидность мышц, несмотря на потерю сознания, остается интактной, поэтому падения не происходит. Подобная диссоциация элементов сна предполагает некоторое сходство с нарколепсией. Предшествующие засыпанию некоординированные подергивания мышц похожи на проявления эпилепсии.
Большинство страдающих ожирением и гиперсомнией пациентов имеют нормальные уровни газов крови в период бодрствования. У таких больных возникают периоды обструкции верхних дыхательных путей во сне, сопровождающиеся сильным храпом и даже временной остановкой дыхания (апное). Это проявления синдрома обструктивного апное во сне. Подобные эпизоды вызывают переходы из фазы глубокого в фазу поверхностного сна, что приводит к фрагментации ночного сна и невысыпанию, с последующей сонливостью днем. Эта группа пациентов имеет характерный внешний вид. Как правило, это люди гиперстенического телосложения.
Клинические симптомы СОАС можно разделить на три группы:
Частые (>60%): громкий храп, апноэ, беспокойный сон, дневная сонливость, раздражительность.
Менее частые (10-60%): ночные приступы удушья, снижение либидо и потенции, ночная потливость, утренняя головная боль.
Редкие: энурез, бессонница, ночной кашель, эзофагальный рефлюкс.
Меньшая часть (10%) пациентов страдающих ожирением и гиперсомнией имеет изменения газов крови в течение 24 часов в сутки. Эта группа представляет истинный Пиквикский синдром. При ожирении увеличивается количество жировой ткани как во внеперикардиальных областях, особенно в пределах правого желудочка и верхушки сердца, так и в самой сердечной мышце. Между ее волокнами появляется большое количество жирсодержащих клеток, увеличивается количество жира в самих миоцитах. Перикардиальный и кардиальный жир может составлять 50—60% общей массы сердца. В увеличении массы сердца у лиц с ожирением важное значение имеет его гипертрофия и дилатация. Причиной гипертрофии сердца можно считать увеличение его работы. Сердце больного с ожирением выполняет работу в среднем, почти на 50% больше, чем у лиц с нормальной массой тела, причем увеличенная работа особенно обременяет левый желудочек.
Апноэ – это серьезное, потенциально угрожающее жизни пациента состояние, характеризующееся развитием остановок дыхания длительностью более 10 секунд с частотой развития более 15 в час. При обструктивном (его называют еще периферическим) апноэ наблюдается перекрытие потока воздуха на уровне верхних дыхательных путей, вследствие чего выдыхаемый воздух, несмотря на экскурсии грудной клетки и живота, не достигает легких, то есть это недостаточность воздушного потока, несмотря на длительное дыхательное усилие.
Иногда может отмечаться до 500 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью до 4 часов, что ведет как к острому, так и хроническому недостатку кислорода и существенно увеличивает риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.
При синдроме обструктивного апное во сне (СОАС) происходит снижение тонуса мышц-дилятаторов глотки, приводящее к спадению ее стенок, что проявляется храпом и периодами апное во время сна.
Лечение СОАС:
Лечение больных целесообразно начинать в стационаре и продолжать в амбулаторных условиях. Назначается диета из расчета 600 – 800 ккал в первые 7 – 10 дней, затем по 1200 ккал в день.
Ингаляции кислорода, которые у больных с гиперкапнией могут угнетать дыхание, применяют в сочетании с дыхательными аналептиками (сульфокамфокаин). Применение снотворных средств, угнетающих дыхательный центр, противопоказано. Медикаментозная коррекция Пиквикского синдрома
Современные походы к лечению СОАС включают следующие основные направления:
1. Общепрофилактические мероприятия (снижение массы тела при ожирении, отказ от вредных привычек – курение, употребление алкоголя).
— Увеличение массы тела на 10% от исходной может ухудшить параметры дыхания на 50%. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию СОАС.
— Курение часто вызывает хроническое воспаление глотки и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц.
— Алкоголь расслабляет глоточную мускулатуру, провоцируя храп и СОАС. Следует особо воздерживаться от одновременного приема алкоголя и снотворных препаратов.
2. Хирургическое лечение.
Коррекция проявлений патологии верхних дыхательных путей, хронической носовой обструкции, вызванной искривлением носовой перегородки, полипами или утолщением слизистой оболочки носа. Основным хирургическим вмешательством на уровне глотки является иссечение небного язычка, части мягкого неба и небных дужек, а также удаление миндалин.
3. Внутриротовые приспособления от храпа, используемые во время сна. Основными видами этих устройств являются выдвигатели нижней челюсти и удерживатели языка.
4. СиПАП- терапия. Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна. Применение с учетом показаний и противопоказаний.
5. Существуют методы лечения, основанные на вызывании термического или холодового ожога слизистой оболочки мягкого неба. Лазером или криоаппликатором наносятся линейные или точечные ожоги в области мягкого неба и небного язычка, что вызывает их воспаление. При заживлении ткани отмечается уменьшение объема и уплотнение неба, что уменьшает его вибрацию и звуковой феномен храпа.
Легкие формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки.
Затруднение носового дыхания может существенно усиливать храп и СОАС Наилучший эффект достигается от применения специальных наклеек на нос. Эти наклейки представляют собой пружинящую полоску, которая приклеивается к крыльям носа и раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание.
Прогноз во многом зависит от результатов лечения ожирения. При ликвидации ожирения проявления регрессируют
Упражнения для уменьшения храпа — это тренировка мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленные на ослабление храпа:
А. Максимально выдвигать язык вперед и вниз. В выдвинутом состоянии удерживать в течение 1-2 секунд. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
Б. Нажать на подбородок рукой и с усилием перемещать нижнюю челюсть вперед-назад. Выполнять по 30 раз утром и вечером.
В. Сильно зажать зубами и удерживать в течение 3-4 минут деревянную или пластиковую палочку. Выполнять перед сном.
Таким образом, обструктивные нарушения дыхания во сне являются достаточно распространенной патологией, сопоставимой со многими другими, хорошо известными заболеваниями. Диагностические аспекты, а также вопросы лечения основаны на понимании механизмов патогенеза дыхательных расстройств во время сна, что диктует необходимость привлечения специалистов различного профиля, в том числе ларингологов, пульмонологов, кардиологов.
Будьте здоровы! Берегите себя и близких!
