Недбайкин А.М., заслуженный врач РФ

Трухина Е.А, врач анестезиолог- реаниматолог ОРиИТ

ГБУЗ « Брянский областной кардиологический диспансер»

Фибрилляция предсердий-наиболее часто встречающая в клинической практике разновидность аритмий, на долю которой приходится приблизительно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. За последние 20 лет частота госпитализаций по поводу ФП возросла на 66 % в результате старения населения, увеличения распространенности хронических заболеваний сердца, более частой диагностики при амбулаторном мониторировании ЭКГ.

 Частота распространенности ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4 %-1 % в общей популяции. Распространенность заболевания составляет < 1 % у больных менее 60 лет и > 8% у больных старше 80 лет. У мужчин распространенность ФП, скорректированная по возрасту, за последние десятилетия увеличилась более чем вдвое, в то время как у женщин она остается относительно постоянной. Число мужчин и женщин, страдающих ФП практически одинаковое, однако примерно 60% больных в возрасте старше 75 лет-женщины.

Первый в жизни больного пароксизм мерцательной аритмии (МА) всегда является показанием к восстановлению синусового ритма. В остальных случаях тоже, как правило, следует проводить активные попытки восстановления ритма в первые 2-е суток (когда риск нормализационных тромбоэмболий остается минимальным). В течение первых 2-х суток купирование МА проводится по следующим принципам:

1. С профилактической целью перед купированием в/в струйно вводится гепарин 5000 ЕД. При сохранении МА — повторные инъекции (гепарин 5000 ЕД 4 раза в день подкожно под контролем АЧТВ или фраксипарин 0,6 мл 2 раза в день п/к).

2. Медикаментозное восстановление ритма при отсутствии противопоказаний.

3. При выраженной гемодинамической нестабильности (коллапс, отек легких, нарушения сознания) показана экстренная электрическая кардиоверсия.

4. При сохранении МА к концу вторых суток должен ставиться вопрос о проведении ЭИТ (электроимпульсная терапия). При первом в жизни больного пароксизме, редких пароксизмах (один в несколько месяцев) и отсутствии противопоказаний к проведению наркоза и нарушений проводимости, таких, как АВ-блокада, предшествующая МА, СССУ, отказ от ЭИТ является ошибкой.

            В случае сохранения пароксизма МА более 2-х суток или неизвестной давности МА необходимо поставить вопрос о плановой ЭИТ.

 К восстановлению синусового ритма следует стремиться у всех тех больных, у которых можно рассчитывать на безопасность кардиоверсии и достаточно длительное удержание синусового ритма. Необходимо учитывать следующие противопоказания к восстановлению синусового ритма при персистирующей форме МА:

1. Пороки сердца, подлежащие оперативной коррекции. Малый (менее 6 мес.) срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца.

2. Неустраненная активность ревматического процесса II-III степени.

3. Гипертоническая болезнь III стадии.

4. Неустраненный сопутствующий тиреотоксикоз.

5. Повторные тромбоэмболии в анамнезе (если впоследствии во время операции на сердце не была проведена тромбэктомия).

6. Предшествующий появлению данного эпизода персистирующей формы МА синдром слабости синусового узла (выраженные клинические проявления).

7. Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и старше 75 лет у больных ИБС.

8. Недостаточность кровообращения III стадии.

9.Кардиомегалия.

10. Давность настоящего эпизода МА более 3 лет.

11.Частые (1 раз в месяц или чаще) приступы МА перед ее настоящим эпизодом.

12. Ожирение тяжелой (III-IV) степени.

13. Небольшой (менее 6 мес.) срок сохранения ритма после предыдущего устранения МА (исключая случаи рецидивов МА при чрезвычайных обстоятельствах или неадекватной поддерживающей терапии).

Подготовка к плановой ЭИТ включает:

1. Непрямую антикоагулянтную терапию в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии (варфарин, фенилин, синкумар); протромбиновый индекс должен поддерживаться на уровне 40-50 %; МНО-2-3. Это позволяет снизить тяжесть нормализационных тромбоэмболий, так как механическая функция предсердий восстанавливается постепенно. В рекомендациях по лечению МА 2006 г. было впервые сказано о том, что при отсутствии тромбоза предсердий по данным чреспищеводной ЭхоКГ кардиоверсия может проводиться сразу после подбора оптимальной дозы варфарина (т.е. не обязательно трехнедельная подготовка антикоагулянтами),

непосредственно перед процедурой должен дополнительно вводиться гепарин с увеличением АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в 1,5-2 раза, а после кардиоверсии, терапия варфарином в любом случае продолжается не менее 4 недель.

2. Перорально назначается препарат, с помощью которого планируется проводить поддерживающую терапию после восстановления ЭИТ:

   — амиодарон 600-800 мг/сут. (прием необходимо начинать за 2 нед. до ЭИТ) предпочтителен и нередко назначается даже тем больным, которым планируется назначение другого антиаритмика после ЭИТ, так как он способен восстанавливать синусовый ритм до истечения времени подготовки к ЭИТ, повышает непосредственную эффективность ЭИТ, предотвращает «постконверсионные» желудочковые аритмии, наиболее эффективен в поддержании синусового ритма после ЭИТ;

   — хинидин-дурулес 0,4-0,6 г/сут. может быть назначен как альтернатива амиодарону, но назначается лишь в день ЭИТ.

Непосредственно перед кардиоверсией могут быть назначены другие антиаритмики I класса: аллапинин, этацизин, пропафенон, флекаинид, если планируется проведение поддерживающей антиаритмической терапии одним из этих препаратов. Эти препараты могут использоваться лишь в тех случаях, когда в качестве профилактического средства не может быть назначен амиодарон.

3. Проводится симптоматическая и патогенетическая терапия на время подготовки к ЭИТ:

   — панангин 6-8 таб. в сутки (снижает порог дефибрилляции);

   — дигоксин 0,25 мг 0,5-2 таб. в сутки с целью урежения желудочкого ритма (обычно в комбинации с амиодароном); за 3 дня до ЭИТ (иногда требуется больший срок) дигоксин должен быть полностью отменен;

   — верапамил 120-240 мг/сут. (вместо дигоксина или в дополнение к нему при недостаточном урежении ЧСС);

   — ингибиторы АПФ в максимально переносимой дозе (воздействуя на процессы ремоделирования предсердий, могут способствовать как непосредственному эффекту дефибрилляции, так и последующему удержанию синусового ритма).

Электрическая кардиоверсия предполагает нанесение на область сердца электрического тока, синхронизированного по времени с наименее уязвимым периодом сердечного цикла (зубцом R).

ЭИТ должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии.

Кардиоверсию следует проводить под общим наркозом натощак. Предпочтительно применение коротко действующих средств для наркоза или препаратов, вызывающих седацию, чтобы обеспечить быстрый выход больного из наркоза после завершения вмешательства. Электрический разряд следует синхронизировать с комплексом QRS. Кардиоверсию рекомендуется начинать с нанесения монофазного электрического разряда с энергией 200 Дж и более. Сходные рекомендации распространяются на кардиоверсию с использованием двухфазной формы волны, особенно у больных с длительной ФП (фибрилляция предсердий). Перед повторным разрядом целесообразно в/в введение 300 мг амиодарона. При неэффективности второго разряда процедуру следует прекратить, повторная попытка возможна через 3-5 дней (за это время следует устранить тахисистолию, добиться выведения из организма дигоксина, улучшить насыщение амиодароном).

При неэффективности трансторакальной ЭИТ (например, больных с ожирением она достигает 40%) и противопоказаниях к наркозу используются модификации ЭИТ:

     — чреспищеводная ЭИТ;

     — внутрисердечная ЭИТ (разряд 6-8 Дж, эффективность близка к 100 %).

Данные способы ЭИТ предпочтительнее также у больных с постоянным ЭКС (электрокардиостимулятор), функции которого могут быть нарушены при нанесении мощного разряда.

Наличие постоянного ЭКС не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции, но требует определенной осторожности. Главная опасность состоит в том, что мощный ток может быть проведен по электродам стимулятора, что вызовет повреждение миокарда вокруг электрода и снижение порога стимуляции. Во избежание этого осложнения больным с ЭКС электроды должны накладываться для проведения наружной ЭИТ в переднезаднем направлении, максимально далеко от стимулятора.

При условии адекватных мер предосторожности кардиоверсия является безопасным методом лечения больных ФП, у которых установлен водитель ритма или дефибриллятор. Последние защищены от наружного электрического разряда, хотя он может оказать влияние на программу прибора. После кардиоверсии целесообразно проверить функцию имплантированного устройства и при необходимости перепрограммировать его.

Осложнения ЭИТ:

• ФЖ

• Нормализационные эмболии

• АВ-блокада

• Асистолия желудочков

• Ваготонический шок

• Артериальная гипотензия

• Отёк лёгких

• Нарушения дыхания

• Ожоги кожи.

Кардиоверсия оказывается полностью неэффективной примерно у 25% больных с ФП. Примерно у такого же процента больных рецидив аритмии развивается в течение ближайших 2 недель.

В целом ЭИТ позволяет восстановить синусовый ритм у значительного числа больных с ФП, однако без антиаритмической терапии часто развиваются рецидивы аритмии.

Литература:

1. А.В.Недоступ.О.В.Благова «Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике» Москва «МЕДпресс-информ» 2008 г.

2. Рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов (2006 г.) по ведению больных с фибрилляцией предсердий.