Врач-рентгенолог

Заведующий отделением лучевой диагностики                                 Прасолов В.А.

Врач-рентгенолог                                                                                Ворожейкина Е.В.

И.о.главного врача                                                                                Юсова И.А.

Гамартома (hamartoma; синоним прогонобластома) — узловое опухолевидное образование, воз­никающее в результате нарушения эмбрионально­го развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки.

      Термин «гамартома» (греч. hamartia- ошибка, недостаток, ома- в сложных словах означает но­вообразование, опухоль) предложил Е. Albrecht в 1904 г. для обозначения опухолеподобных уродств, возникающих вследствие необычного смешения нормальных компонентов зародыше­вой ткани при ее поражении. На долю этих образо­ваний приходится около 80% всех доброкачест­венных внебронхиальных опухолей легких [1] .

Как показали патологоанатомические исследо­вания, основная масса таких опухолей состоит из хрящевой ткани, часто с очагами окостенения или обызвествления. Иногда между участками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные цилиндрическим, кое-где кубическим эпителием. Нередко в ткани опухоли отмечается жир [1]. В за­висимости от преобладания хрящевой, соедини­тельной, другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные, фиброматозные, липоматоз­ные и сосудистые. В то же время термином «гамар­тома» обозначают опухоли с преобладанием хря­щевой ткани. По мнению Л.С. Розенштрауха и М.Г.Виннера, говоря о группе этих опухолей, правиль­нее использовать термин «гамартохондрома лег­кого». Следует также учитывать, что наряду с гамартохондромами, хотя и значительно реже, встречаются истинные хондромы легкого[2] .

Основным скрининговым методом диагности­ки заболеваний легких в настоящее время, по-прежнему, является рентгенография. Рентгеноло­гические признаки гамартом разнообразны, одна­ко их можно разделить на 2 основных типа:

1. гамартомы с обызвествлением (тотальным, хаотичным, периферическим, смешанным);

2. гамартомы без обызвествления.

На рентгенограммах гамартомы могут иметь шаровидную, овальную, неправильную форму, четкие ровные или бугристые контуры. Интенсив­ность тени гамартомы может быть как высокой, снижающейся к периферии, так и средней.

Обыз­вествление опухоли может иметь разнообразный характер: от точечного до пятнистого, сливаю­щегося в сплошной конгломерат. Распола­гаться включения извести могут как в толще, так и по периферии образования. Рентгенологический диагноз «гамартома» ставится на основании чет­ких контуров тени, отсутствия перифокальных из­менений, отсутствия полоски дренирующего бронха, а также выраженных изменений бронхи­альных и сосудистых ветвей. При обызвествленных гамартомах почти в 95% случаев по рентгено­грамме можно достоверно высказаться о добро­качественной природе образования, а в случае то­тального либо хаотического обызвествления в 100% случаев поставить точный нозологический диагноз[2]. Гамартомы с нетипичным одиночным или множественным расположением включений извести распознать несколько труднее. Рентгено­диагностика гамартом без обызвествления вызы­вает наибольшие трудности. В таких случаях диф­ференциально-диагностическим признаком мо­жет являться более плотный центр образования по сравнению с его периферией, что видно на томограммах. Однако при малых размерах необызвествленных гамартом диагноз сомнителен и требу­ет цитологического подтверждения.

Рентгеносемиотика гамартом при компьютер­ной томографии не отличается от таковой при обыч­ном рентгенографическом исследовании. КТ дает дополнительную информацию в виде более четкой детализации контуров, структурных особенностей образования, характера обызвествления опухоли, объективных денситометрических показателей цен­тральных цен­тральных и периферических отделов опухоли и со­стояния паренхимы прилежащих отделов легкого. Однако диагностика гамартом без обызве­ствления с применением КТ также представляет оп­ределенные трудности. По данным КТ на основании очень четких очертаний образования, раздвигания неизмененных сосудов и бронхов нередко можно поставить групповой диагноз доброкачественной опухоли, без дальнейшей детализации. В последнее время для получения новых диффе­ренциально-диагностических критериев зарубеж­ными и отечественными исследователями изучает­ся характер накопления контрастного препарата при болюсном контрастном усилении при проведе­нии обычной динамической КТ и спиральной компьютерной томографии (СКТ) малых периферичес­ких образований легких [3]. В таких случаях из­меряется плотность образований в центральной и периферической зонах до и после введения контра­стного препарата. Гамартохондромы размерами до 15 мм контрастный препарат не накапливают, от 18 мм до 26 мм — накапливают по периферии, гра­диент плотности составляет от 18-33 до 48-60 ед. Н, это связано с феноменом накопления контрастного вещества в оттесненной легочной паренхиме [3]. При магнитно-резонансной томографии, как и при рентгенологических методах исследования, оцениваются размеры новообразования в легком, его форма, характер контуров, внутренняя структу­ра, характер расположения сосудов в прилежащем участке легкого, наличие сателитных поражений [5]. На MP-томограммах гамартома на фоне тем­ного легочного поля имеет вид участка относитель­но повышенной интенсивности MP-сигнала на Т1- и Т2- взвешенных изображениях (ВИ). Очертания уча­стка четкие, «печатные». Структура чаще гомогенная, так как обызвествленные участки вследствие очень малого содержания протонов водорода не дают сигнал и являются «немыми» зо­нами, которые перекрываются ярким сигналом от окружающих участков опухоли. Следует также от­метить, что, по нашим наблюдениям, тотально обызвествленные опухоли небольших размеров на MP-томограммах отображения не имеют.

Наш опыт, основывающийся на исследовании 48 боль­ных с периферическими образованиями легких, позволил выявить симптом, патогномоничный для гамартохондром. На Т2-ВИ эти опухоли имеют яр­кий сигнал, не сравнимый ни с одной опухолью другой морфологической принадлежности. Этот феномен можно объяснить преобладанием в структуре гамартохондром хрящевой ткани, со­держащей большое количество протонов водоро­да. Следует также отметить, что относительные и визуальные показатели интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ выше показателей на Т1-ВИ, при абсо­лютных цифрах интенсивности на Т1-ВИ, превосхо­дящих Т2-ВИ. Принимая во внимание характерный сигнал на Т2-ВИ, анализ результатов МРТ все же це­лесообразно проводить с учетом всего выявленно­го симптомокомплекса.

Применение методики контрастного усиления дает дополнительную ин­формацию в виде детализации легочного фона, более четкой визуализации особенностей опухоли на Т1-ВИ и низкой частоты возрастания интенсив­ности сигнала от ­ ее структуры после внутривенно­го введения контрастного препарата.

Комплексное  лучевое исследование выполнено 56 пациентам с подозрением на образование легких.

Исследования проводились на цифровом рентгеновском аппарате АРЦ ОКО Электрон и магнитно-резонансном томографе Hitachi Aperto 0,4 Тл с применением квадратурной катушки по общепринятым методикам с получением изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях .

По результатам  исследования было выявлено:

1.   гамартомы с обызвествлением (тотальным, хаотичным, периферическим, смешанным)-15 пациентов (26%);

2.   гамартомы без обызвествления- 14 пациентов (25%).

3.  периферический рак- 13 пациентов (23,2%.)

4.  туберкуломы- 14 пациентов (25%).

Вывод.

Ранняя диагностика должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающих рентгенологическое исследование, компьютерную томографию,  бронхоскопию, МРТ.

Обследование больных с пери­ферическим образованием, выявленным при рентгенографии, должно дополняться компьютер­ной или магнитно-резонансной томографией. Комплексное обследование больных с малыми пе­риферическими образованиями, недоступными для пункционной биопсии, с помощью рентгено­графии, КТ и МРТ, а также с применением методи­ки контрастного усиления позволит дифференци­ровать гамартохондромы и другие периферичес­кие образования и снизит количество необосно­ванных пульмонэктомий.

Список  используемой литературы

1. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей/ Под общей ред. академика АМН СССР ПалееваН.Р. М., 1989. Т. 2. С. 511.

2. Розенштраух Л.С, ВиннерМ.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. // М.: Медицина. 1991. Т 1. С. 352.

3.Толкачева Г.С.. Кармазановский ГГ., Вишневский А.А. Что дает внутривенное болюсное контрастное усиле­ние для KT (CKT) дифференциальной диагностики ма­лых периферических образований легких? // Мед.ви­зуализация. 2000. № 3. С. 36-40.

4. Энциклопедический словарь медицинских терми­нов//Под ред. Б.В..  Петровского. М.: Советская эн­циклопедия. Т. ‘i. С. 237.

5. Li F, Sone S., Maruyama Y. et al. Correlation between high-resolution computed tomographic, magnetic reso­nance and pathological findings in cases with non-carce-nous lung nodules // Eur. Radiol. 2000. V. 10. №11.P. 1782-1791.

6. Matsuo H., Murata K., Takahashi M., Morita R. Benign pul­monary nodule: morphological features and contrast enhancement evaluated with contiguous thin-section CT // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1998. V. 58. № 12.P. 685-691.

7. Yamashita K., Matsunobe R., Matsumoto K. Solitary pul­monary nodule: preliminary study of evalution with incre­mental dynamic CT // Radiology. 1995. V. 194. № 2.P. 399-405.