Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ;

Никулочкина Г.В. кардиолог – реабилитолог ГАУЗ «БОКД»

Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «rehabilis» — восстановление способности.                                                                                                   

Реабилитация —  это комплексные и скоординированные меропроиятия медицинского, социального, педагогического (обучающего) и профессионального характера, проводимые с целью адаптации больного к новым условиям жизни и труда при выявлении и использовании его максимальных резервных возможностей.     

 Что  касается больных с заболеваниями сердца и сосудов, комплексная кардиологическая реабилитация/вторичная профилактика должна включать следующие элементы:                                                  

— оценку клинического состояния больного;
— оптимизацию фармакологического лечения;
— физическую реабилитацию
– ступенчатое и контролируемое увеличение физических нагрузок, адаптированных к индивидуальным возможностям человека;                                                                                         
— реабилитацию психосоциальную, цель которой
– научить больного помогать себе при стрессогенных ситуациях, эмоциональных состояниях, таких, как страх и/или депрессия, развивать способность к психологической адаптации к последствиям болезни;                                                          
— диагностику и борьбу с так называемыми «факторами риска» развития ИБС;                      
— изменение образа жизни;
— обучение больных и их родственников;
— «отслеживание» эффектов комплексной кардиологической реабилитации.                                                                  

                   Комплексная кардиологическая реабилитация – это процесс, который должен:                                                    
— начинаться немедленно;                                                      
— продолжаться непрерывно;                                                                                                              
-проводиться поэтапно;
— основываться на индивидуальных особенностях больного;
— осуществляться способом, приемлемым для больного и его окружения.                                                                                 

             К положительным эффектам кардиологической реабилитации/вторичной профилактики относятся:
— модификация факторов риска ИБС;
— повышение физической активности;
— прекращение курения;
— снижение значений артериального давления;
— уменьшение массы тела;
— улучшение липидного профиля;
— улучшение метаболизма углеводов;
— улучшение функции эндотелия;
— замедление развития или даже регресс атеросклероза и его клинических последствий;
— улучшение сердечно
– легочной деятельности;
— улучшение функции опорно – двигательного аппарата;
— улучшение психофизического состояния;
-мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной кардиологической реабилитации.                                                                                                                                                                                                          

        Задачей физического аспекта восстановительного лечения является развитие и поддержание физической работоспособности, на амбулаторно — поликлиническом этапе – реадаптации к бытовым и производственным нагрузкам.                                                                  

       Как правило, на различных этапах  физическая активность больных включает в себя: занятия лечебно – гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные  спортивные игры, физические тренировки на велотренажерах, а также физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу – в связи с профессиональными обязанностями. Программы  физических тренировок как для больных после перенесенного инфаркта миокарда, так и кардиохирургических больных после оперативного лечения на разных этапах реабилитации должны включать лечебную физкультуру и спортивные игры; дозированную ходьбу, тренировки на велоэргометре.                                                                                                

           Многочисленные исследования показывают, что под влиянием физических тренировок существенно улучшаются функции ведущих органов и систем; физические тренировки благоприятно влияют на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособности больных с сердечно – сосудистыми заболеваниями.                                                                                            

           Мероприятия по физической реабилитации, как правило, начинаются в реанимационном отделении (после купирования ангинального синдрома и тяжелых осложнений острого периода у больных с инфарктом миокарда, после просыпания от вторичного сна после наркоза у больных после операций). Активные мероприятия по физической реабилитации должны проводиться при отсутствии  противопоказаний, которые устанавливает врач.                                                                                                                                                       

1.Стационарный этап реабилитации.             

   Большинство прооперированных больных через 48 – 72 часа после перевода в реанимационное отделение переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой  хирургии, где активизация  больных продолжается и интенсифицируется (при отсутствии  существенных осложнений в течении послеоперационного периода). В  последующем темпы активизации больных определяются результатами проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрической пробы).  Через 2 недели после операции больному должна быть выполнена велоэргометрическая проба, так как результаты нагрузочного тестирования позволяют дать обоснованное заключение и рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии, интенсивности физической активности и объема выполняемых физических мероприятий на последующих этапах реабилитации, а также —  по алгоритму физических тренировок на велоэргометрах и велотренажерах.  Более раннее выполнение велоэргометрических проб невозможно из – за незаживших ран на голени (вследствие забора вен при аортокоронарном шунтировании), грудины.

     Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и после операций на сердце и магистральных сосудах является постепенное расширение двигательных режимов. Последнее регламентируется функциональным классом тяжести больных, который определяется лечащим врачом. Программы физической реабилитации, сроки расширения двигательной активности, виды лечебной гимнастики, массажа зависят от вида операций, наличия осложнений в послеоперационном периоде. Для повышения эффективности восстановительного лечения больных инфарктом миокарда, после операций на сердце в различные фазы стационарного этапа реабилитации целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп вначале без использования эспандеров, затем с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах. Общим требованием при проведении физических тренировок является адекватность выполняемых физических нагрузок для данного больного. Достигается она, прежде всего посредством объективной оценки толерантности к физическим нагрузкам на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью физических нагрузок.  При проведении  физических тренировок так же, как и при расширении двигательных режимов больных, важно помнить, что если на любом из этапов восстановительного лечения возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо  временно уменьшить объем и интенсивность последней.  Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно. Физические тренировки проводятся методистами ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом, который и определяет принадлежность больного к определенному классу тяжести течения заболевания, соответственно – объем и интенсивность реабилитационных мероприятий, оценивает данные толерантности к физической нагрузке после выполнения велоэргометрической пробы и переносимость физических тренировок, а также регламентирует сроки расширения физической активности.                                                            

2. Амбулаторно —  поликлинический этап реабилитации.                                                            

 Целью физической реабилитации больных инфарктом миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах на амбулаторно – поликлиническом этапе реабилитации является поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптации больного к бытовым и производственным нагрузкам. На данном этапе физическая активность включает в себя: занятия лечебно – гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры, интенсивные физические тренировки (по показаниям), физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу – в связи с профессиональными обязанностями.    

 При составлении программы физической реабилитации необходимо исходить из объективного функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим, следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения. Использование физиотерапевтических факторов в восстановительном  лечении больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах в отдаленном периоде.  Применяются климатотерапия (аэротерапия и гелиотерапия), бальнеотерапия (применяются четырехкамерные минеральные ванны – углекислые, сульфидные, родоновые, кислородные, йодобромные и др.), электролечение, электросон, лекарственный электрофорез и гальванизация строго по показаниям, которые определяются врачами. Массаж применяют дифференцированно, руководствуясь клинической картиной заболевания как до, так и после физических тренировок.

  Применение любого лечебного фактора, так же, как прием пищи, рассматривается, как воздействие на систему кровообращения. В связи с этим, как после приема пищи, так и после воздействия любой процедурой для отдыха требуется некоторый отрезок времени (1-2 часа), необходимый для восстановления функции сердечно – сосудистой системы. Рекомендуется все виды физической реабилитации (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 1-1,5 часа после еды и физических тренировок. Последовательность лечения больных может осуществляться следующим образом:

1. Прием лекарственных препаратов проводится перед завтраком, обедом, ужином.                        2. Комплекс лечебной гимнастики рекомендуется проводить до завтрака.                                               
3.  Процедуры аппаратной физиотерапии отпускаются в первой половине дня, в основном за 30 – 90 минут до физических тренировок.

4. Массаж проводится как до, так и после физических тренировок, но не ранее, чем через 40 – 60 минут после еды.  

 5. Физические тренировки на велоэргометре  или тренажерах, или физические тренировки малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1 – 1,5 часа после приема пищи.                                                                                                                  

6. Процедуры бальнеотерапии, после которых необходим отдых на протяжении не менее 1 часа, отпускаются во второй половине дня.

 7. Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином.                              Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (кардиологом, кардиологом – реабилитологом), допускается – медицинской сестрой и/или методистом ЛФК. Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (кардиолог). Обязательно следует учитывать данные самоконтроля больного: больным можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль при физических тренировках включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительность физических тренировок.