Синдром обструктивного апноэ сна.

Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп не только создает очевидные социальные проблемы, но и является предвестником и одним из основных симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), проявляющегося остановками дыхания во сне, что ведет к острому и хроническому недостатку кислорода во время сна. Это в свою очередь существенно увеличивает риск развития артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти во сне.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением  верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью. Тяжелые формы СОАС часто остаются недиагностированными и нелеченными, что значительно ухудшает качество и прогноз жизни больных.

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час – индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ):  

Легкая форма – от >5 до <15 ИАГ; умеренная форма – от >15 и <30 и тяжелая форма – >30.

Эпидемиология

Распространенность СОАС составляет 5-7% от всего населения старше 30 лет. У лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. У лиц старше 65 лет частота заболевания может достигать 60%. Распространенность клинически значимых нарушений дыхания во сне достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре. Данные показатели превышают распространенность бронхиальной астмы.

Этиология и патогенез

Во сне закономерно снижается общий мышечный тонус, в частности, расслабляются подвижные структуры на уровне глотки. Если имеются предрасполагающие факторы, обеспечивающие сужение глотки, то может возникнуть храп, обусловленный биением мягкого неба о стенки дыхательных путей. При дальнейшем сужении дыхательных путей, возможно их полное спадение и развитие эпизода апноэ. Проходимость верхних дыхательных путей зависит от величины их внутреннего диаметра, тонуса глоточных мышц и степени снижения давления в трахее и бронхах во время вдоха. Наиболее частой причиной сужения просвета дыхательных путей на уровне глотки является ожирение. Увеличение миндалин также может приводить к значительному сужению просвета дыхательных путей на уровне глотки и их спадению во время сна. Затруднение носового дыхания является еще одной причиной возникновения храпа и СОАС.

Клиническая картина

В клинической картине, прежде всего, обращает на себя внимание типичный портрет пациента, страдающего СОАС. Обычно это человек 50-60 лет с избыточной массой тела, гиперстенической конституцией, толстой шеей, красным или багрово-синюшным одутловатым лицом, инъецированными сосудами склер и хрипловатым голосом. В спокойной обстановке эти пациенты часто засыпают и начинают храпеть. Следует отметить, что при наличии выраженных анатомических дефектов (резкая гипертрофия миндалин, ретро- и микрогнатия) средние и тяжелые формы СОАС могут встречаться у молодых пациентов с нормальным весом и даже у детей.

Клинические симптомы, характерные для нарушений дыхания во сне: указания на храп, указания на остановки дыхания во сне, частые пробуждения и неосвежающий сон, учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь), затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время, отрыжка и изжога в ночное время, ночная потливость, разбитость по утрам, артериальная гипертония (преимущественно ночная  и утренняя), утренние головные боли, выраженная дневная сонливость, снижение потенции, депрессия, аппатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти.

Важную информацию по уточнению причин СОАС может дать осмотр ЛОР органов, который позволяет выявить анатомические дефекты на уровне носа и глотки.

Диагностика

В клинической практике возможно использование достаточно простого скринингового правила, с помощью которого можно заподозрить заболевание и назначить дополнительное обследование. При наличии трех или более из указанных признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС: указания на остановки дыхания во сне, указания на громкий или прерывистый храп, повышенная дневная сонливость, учащенное ночное мочеиспускание, длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев), артериальная гипертония (особенно ночная и утренняя), ожирение 2-4 ст.

Необходимо проводить скрининг нарушений дыхания во сне у пациентов с определенным перечнем соматических диагнозов: ожирение 2 степени и выше, артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению), сердечные брадиаритмии в ночное время, сердечная недостаточность 2 степени и выше, ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 <50%), дыхательная недостаточность 2 степени и выше, легочное сердце, метаболический синдром, пиквикский синдром, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), сахарный диабет 2 типа. Если лечащий врач выставляет в истории болезни хотя бы один из перечисленных диагнозов, то он должен назначить компьютерную пульсоксиметрию во время ночного сна. Если у пациента выявляются нарушения сатурации во сне по данным пульсоксиметрии, то назначается уточняющий метод диагностики – полисомнография или кардио-респираторный мониторинг.

Инструментальная диагностика

Полисомнография (ПСМ)

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС является полисомнография — метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна. Полисомнография проводится в отделениях медицины сна, располагающих соответствующим диагностическим оборудованием.

Кардио-респираторный мониторинг (КРМ)

Кардио-респираторный  мониторинг  отличается от полисомнографии тем, что регистрируются только дыхательные каналы, сатурация, пульс и ЭКГ.

ПСГ и КРМ представляют собой достаточно дорогостоящие и трудоемкие методики, которые проводятся специально подготовленным персоналом в отделениях медицины сна.

Респираторный мониторинг

Системы, мониторирующие поток воздуха и сатурацию с помощью носовой канюли и оксиметра. Они также регистрирует апноэ, гипопноэ, храп и сатурацию.

Методика респираторного мониторинга имеет весьма высокую диагностическую точность и очень удобна для скринингового выявления нарушений дыхания во сне в условиях медицинских учреждений общего профиля и в амбулаторных условиях.

Компьютерная пульсоксиметрия

Компьютерная пульсоксиметрия – метод длительного неинвазивного мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом — сатурации (SpO2).

Для уточнения генеза апноэ (центральный, обструктивный) необходимо проведение кардиореспираторного мониторинга или полисомнографии.

Холтеровское мониторирование ЭКГ и дыхания

Одним из многообещающих направлений диагностики расстройств дыхания во сне является добавление к классическим холтеровским мониторам каналов регистрации пневмограммы, сатурации и потока воздуха.

Применение снотворных и транквилизаторов при СОАС

Применение данных классов препаратов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием, противопоказано у пациентов с нарушениями дыхания во сне. Пациенты с СОАС часто жалуются на бессонницу и беспокойный сон, а врачи, не проявляя настороженность в отношении апноэ сна, назначают им транквилизаторы, в частности, феназепам.

У пациентов с жалобами на плохой сон, когда клиническая ситуация требует назначения снотворных, необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию. К ним относятся небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторв (Z-группа), например, золпидем (санвал, ивадал).

Лечение

Методы лечения храпа и СОАС разнообразны и зависят не только от причин, но и от степени тяжести заболевания. Их можно условно разделить на следующие категории: общепрофилактические мероприятия (снижение массы тела, прекращение или ограничение курения, исключение приема алкоголя и снотворных препаратов), позиционное лечение, применение электромеханических подбуживающих устройств, применение фармакологических средств, облегчающих храп, ситуационное обеспечение свободного носового дыхания, применение внутриротовых приспособлений, тренировка мышц языка и нижней челюсти, оперативное лечение (хирургическое, лазерное, радиочастотное), лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР-терапия).

Синдром обструктивного апноэ сна является актуальной проблемой современной медицины из-за большой распространенности этой патологии в популяции, увеличения риска сердечно-сосудистых осложнений и значительного ухудшения качества жизни пациентов. В настоящее время врач, информированный о данной проблеме, располагает возможностью своевременного выявления больных с этой потенциально летальной патологией. Вовремя назначенное лечение позволяет в подавляющем большинстве случаев предотвратить нежелательные последствия и значительно улучшить качество жизни пациента.