Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является очень сложной клинической проблемой, так как часто приводит к сердечной недостаточности и смерти больного, а диагностика ее в некоторых случаях весьма затруднительна. Известно, что смертность при ТЭЛА достигает 30%, но при своевременной диагностике и адекватном лечении может быть снижена до 2 – 8% (1). ТЭЛА относится к экстренной кардиологической патологии. В основе патогенеза ТЭЛА лежит окклюзия легочных артерий или их ветвей тромбами, образовавшимися в глубоких венах нижних конечностей. Попадание тромбов в легочное артериальное русло приводит к прекращению перфузии участка легочной ткани. Cопротивление сосудов легочных артерий резко возрастает, развивается острая правожелудочковая недостаточность. В случае обширного поражения легочных сосудов резко снижается сердечный выброс, развивается гипотенизия и шок, что представляет непосредственную угрозу для жизни. В связи с этим своевременная диагностика и лечение ТЭЛА являются весьма актуальными, так как могут предотвратить неблагоприятные исходы за счет восстановления кровотока в окклюзированной легочной артерии (1).
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов и эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию. ТЭЛА и ТГВ относятся к венозным тромбоэмболическим осложнениям и имеют одни и те же предрасполагающие факторы. Как правило, ТЭЛА является следствием ТГВ. По данным ESC (Европейское общество кардиологов), у 50% пациентов с проксимальным ТГВ при углубленном обследовании выявляется бессимптомная ТЭЛА. И, наоборот, у 70% пациентов с ТЭЛА выявляется ТГВ нижних конечностей. ТЭЛА представляет значительно большую опасность для жизни по сравнению с ТГВ. Смертность от острой ТЭЛА составляет от 7 до 11 %, при этом частота рецидивов ТЭЛА в 3 раза выше, чем рецидивов ТГВ -. В течение 1 месяца у 6 пациентов с ТГВ из 100 развивается ТЭЛА. Распространенность ТЭЛА достаточно высока. Ежегодно ТЭЛА регистрируется у 35 – 40 человек на 100 тысяч населения. Ежедневно в мире 2300 человек умирают от ТЭЛА. По данным исследования, проведенного в 6 странах Евросоюза (Италии, Испании, Франции, Швеции, Германии, Великобритании) показал, что смертность от ТЭЛА выше, чем от СПИДа, рака груди и предстательной железы и дорожно-транспортных происшествий вместе взятых.
Ежегодная частота возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) в России составляет 145 тысяч новых случаев, т.е. 100 случаев на 100 тысяч населения, и занимает третье место после таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инсульт головного мозга. В подавляющем большинстве случаев (70-90%) источником эмболии служит острый тромбоз в системе нижней полой вены, значительно реже (3-10%) – в системе верхней полой вены, ее притоках и в правых отделах сердца. Непосредственным причинным фактором легочной эмболии является отрыв венозного тромба, имеющего единственную точку фиксации в своем дистальном отделе (так называемый «флотирующий» тромб), и обтурация им части или всего русла легочной артерии, причем наиболее часто такой тромб локализуется в илео-феморальном сегменте (64%), реже – в подколенно-бедренном (14,5%). Наибольшему риску развития венозного тромбоза подвержены больные с факторами риска, которые подразделяются на первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные), а так же на сильные, средние, слабые предрасполагающие факторы. (1)
Факторы риска. Сильные предрасполагающие факторы (относительный риск >10):
Переломы нижних конечностей (костей голени, бедренной кости)
Протезирование тазобедренных или коленных суставов
Большие хирургические операции
Тяжёлые травмы
Повреждение спинного мозга
Предрасполагающие факторы средней силы (относительные риск 2-9):
Артроскопические операции на коленном суставе
Венозные катетеры
Химиотерапия
Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Приём пероральных контрацептивов
Инсульты с развитием параличей
Послеродовый период
Предшествующие эпизоды ВТЭ
Наследственные тромбофилии
Слабые предрасполагающие факторы (относительный риск < 1)
Постельный режим более 3 дней
Длительное пребывание в положении сидя (например, в самолёте, в машине)
Возраст (с возрастом риск повышается)
Лапароскопические операции (например, холецистэктомия)
Ожирение
Беременность
Варикозная болезнь
Дуплексное сканирование в настоящее время является методом выбора диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Большинство тромбоэмболий происходит именно из этой венозной системы, поэтому некоторые авторы считают необходимым в качестве первичной диагностики при подозрении на ТЭЛА выполнение дуплексного сканирования. Исследователи обосновывают свой выбор неинвазивностью процедуры, доступностью в силу портативности оборудования, быстротой исполнения в медицинских учреждениях, оснащенных соответствующими техническими средствами. Большинство венозных тромбозов глубоких вен обычно начинается с глубоких вен голени, хотя тромб может исходить из любого сегмента венозной системы (3). Считается, что наиболее часто тромбоз глубоких вен голени начинается с икроножного венозного синуса и распространяется на подколенную и бедренную вены (4). При выявлении тромбоза подколенной или бедренной вены проводится антикоагулянтная терапия для предупреждения ТЭЛА.
Тем не менее клиническая значимость изолированного тромбоза вен голени остается сомнительной. По этому поводу опубликовано множество работ, но результаты большинства исследований противоречивы. Совершенно естественно, что нет единого мнения по частоте встречаемости изолированного тромбоза глубоких вен голени, вероятности прогрессирования, риска развития ТЭЛА, посттромботического синдрома (3). Истинную частоту изолированного тромбоза глубоких вен голени установить достаточно сложно из-за смешанного состава большинства исследуемых групп и вариабельности диагностических методов. Тем не менее в обзоре из 20 публикаций J.Philbrick и D. Becker сообщают о 49% частоты изолированного тромбоза глубоких вен голени с клинической симптоматикой у терапевтических и хирургических пациентов. Исследования М. Атри и соавт. показали, что несмотря на то, что истинную частоту изолированного тромбоза глубоких вен голени установить достаточно сложно, тем не менее его нельзя отнести в разряд редко встречающихся состояний. Важным является вопрос: все ли тромбозы голени прогрессируют. Если нет, то как выявить те тромбы, которые будут расти? Частота прогрессирования тромбозов вен голени, по данным разных авторов, значительно варьирует. В послеоперационном периоде частота прогрессирования колеблется от 6 до 34 %. К сожалению, дифференцировать тромбы, способные к росту, от стабильных тромбов невозможно. У амбулаторных пациентов с клиническими симптомами венозного тромбоза вероятность прогрессирования тромбоза меньше. Так же не ясно может ли развиваться ТЭЛА при наличии изолированного тромбоза глубоких вен голени без распространения тромба в подколенную вену. Одни авторы считают, что изолированные тромбозы вен голени крайне редко или вообще не могут служить источником ТЭЛА. Другие не столь оптимистичны. По их данным, в 5% случаев на момент развития ТЭЛА у пациентов выявляется только изолированный тромбоз глубоких вен голени. К подобным результатам надо относиться с осторожностью, так как нет уверенности в том, что окклюзирующий тромб не находился до момента ТЭЛА в более проксимальных отделах, а затем после его отрыва изменения сосудистой стенки уже не выявлялись с помощью визуализации (2). Дуплексное сканирование вен нижних конечностей в качестве первичной диагностики при подозрении на ТЭЛА имеет существенные недостатки, являясь чувствительным, но мало специфичным тестом (3). Ряд авторов подвергают критике подобный способ диагностики, сопоставляя количество найденных тромбозов глубоких вен у пациентов с подозрением на ТЭЛА и частоту тромбозов у пациентов с верифицированным ТЭЛА. R.Beecham и соавт. проводили ретроспективный анализ в группе из 225 человек, которым были выполнены КТ с оценкой вентиляции и перфузии легочной ткани и дуплексное сканирование нижних конечностей. Из 56 пациентов с высоким уровнем нарушения перфузии только в 36% случаев был диагностирован тромбоз глубоких вен. J.Glover и P.Bendick проанализировали истории болезни 978 пациентов, которым по результатам дуплексного сканирования выносилось заключение о наличии или отсутствии ТЭЛА и подтвердили невозможность по результатам дуплексного сканирования оценивать вероятность наличия ТЭЛА.(2) A.Eze и соавторы, так же, как и J.Glover и P.Bendick, доказали эффективность отбора пациентов с подозрением на ТЭЛА на дуплексное сканирование по наличию симптомов монолатерального поражения конечности. Таким образом, отрицательный результат при диагностике тромбоза глубоких вен не исключает возможность тромбоэмболии легочной артерии. А проведение дуплексного исследования целесообразно в качестве метода первичной диагностики у пациентов с клиническим подозрением на ТЭЛА и симптомами монолатерального отека конечности.
Литература:
1. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА. 2014.
2. В.Цвибель, Дж.Пеллерито «Ультразвуковое исследование сосудов».Изд. «Видар». Москва. 2008.
3. В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк «Ультразвуковая ангиология». Изд. «Реальное время».Москва.2006.
4. Д.А.Чуриков, И.А.Кириенко «Ультразвуковая диагностика болезней вен».Изд. «Гэотар-Медиа». Москва. 2015.
