Недбайкин А.М. главный врач ГАУЗ БОКД, к.м.н., Заслуженный врач РФ;

Хлиманкова Т.А., врач эндокринолог ГАУЗ « БОКД»

Амиодарон (кордарон) широко используется как эффективное противоаритмическое средство и во многих ситуациях является препаратом выбора, при этом достаточно часто вызывает ряд изменений метаболизма тиреоидных гормонов и патологию щитовидной железы (ЩЖ).

Кордарон (амиодарон) – богатое йодом лекарственное средство, широко используется для лечения различных тахиаритмий. Он был разрешен FDA (Комиссия по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США) в 1985 г. в качестве средства лечения жизненно опасных желудочковых аритмий. Кроме того, была показана эффективность кордарона в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Препарат также уменьшает риск кардиоваскулярной смертности и улучшает выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Помимо кардиоваскулярной системы, кордарон способен оказывать комплексное воздействие на ЩЖ. Это воздействие варьирует от изменения тестов, оценивающих функцию щитовидной железы до явных нарушений ее функции.

 Воздействие на ЩЖ связано с особенностями строения молекулы кордарона: являясь йодированным производным бензофурана, она по структуре подобна тироксину. Йод составляет 37% молекулярного веса кордарона. Ежедневно примерно 10% принятого внутрь лекарственного средства подвергается дейодинации. Таким образом, при назначении 200 мг кордарона пациент получает около 7 мг йода в день. Важной особенностью кордарона следует считать возможность его активного накопления некоторыми тканями организма (жировой тканью, печенью, легкими и, в меньшей степени, скелетной мускулатурой, почками, сердцем, мозгом), а также длительный период полужизни (22–100 дней). В результате кордарон и йодированные продукты его метаболизма могут длительно сохраняться в организме после отмены препарата.

 Вариант вызванного кордароном нарушения функции ЩЖ в определенной степени зависит от йодного обеспечения данного региона. Так, известно, что у больных, проживающих в областях с высоким потреблением йода, чаще развивается кордарон-индуцированный гипотиреоз, а в регионах с низким потреблением йода – тиреотоксикоз. Если гипотиреоз, вызванный кордароном, как правило, не представляет угрозы для жизни и не вызывает трудностей в лечении, то тиреотоксикоз может оказаться жизненно опасным осложнением лечения этим лекарственным препаратом.

Известно два вида кордарон-индуцированного тиреотоксикоза (КИТ). Тиреотоксикоз I типа (КИТ I типа) развивается вследствие индуцированной йодом избыточной продукции тиреоидных гормонов ЩЖ лицами, имеющими какое-либо ее заболевание: узловой зоб, функциональная автономия ЩЖ или, реже, латентно протекающую болезнь Грейвса.

            КИТ II типа, тиреотоксикоз «утечки», возникает в результате индукции кордароном деструктивного тиреоидита у лиц с неизмененной прежде ЩЖ. В йододефицитных регионах возможно развитие тиреотоксикоза смешанного генеза (вызванного как избыточной продукцией тиреоидных гормонов, так и их «утечкой» из ЩЖ).

 Клинические проявления тиреотоксикоза, вызванного кордароном, в общем, не отличаются от таковых другого генеза. Но поскольку кордарон получают лица, имеющие кардиоваскулярную патологию, сопровождающуюся нарушениями сердечного ритма, признаком развития тиреотоксикоза обычно служит рефрактерная к проводимой терапии тахиаритмия и ухудшение на ее фоне гемодинамики (прогрессирование застойной сердечной недостаточности).

Диагностика индуцированного кордароном тиреотоксикоза представляет определенные трудности. В типичных случаях обнаруживают снижение уровня ТТГ и повышение сывороточной концентрации свободного Т4 и Т3. Однако следует помнить о том, что у тяжело больных лиц можно наблюдать не связанное с патологией ЩЖ повышение свободного Т4 и, реже, супрессию ТТГ. В таких случаях тестом, подтверждающим тиреотоксикоз, принято считать повышение свободного Т3.

Следует помнить, что кордарон- индуцированные тиреопатии могут развиваться и через год после отмены препарата, что требует внимательного изучения анамнеза у любого пациента с тиреотоксикозом. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых людей с аритмиями сердца. При выявлении у  пациента  тиреотоксикоза ему показано проведение сцинтиграфии ЩЖ, что позволяет дифференцировать КИТ1типа

И КИТ 2 типа. Кроме того, характерной особенностью последнего является значительное повышение уровня СТ4 (часто более 60-80 пмоль) при парадоксально бедной клинической картине. Уровень СТ3 при этом вследствие нарушения конверсии из Т4 повышается не значительно.

Лечение  кордарон-индуцированного тиреотоксикоза вызывает большие трудности. Большинство авторов рекомендуют отменять кордарон при развитии тиреотоксикоза. Однако бывают случаи, когда это сделать невозможно. Более того, в ряде наблюдений показано, что сроки достижения эутиреоза у больных, которым отменили кордарон, сравнимы с таковыми у больных, продолжавших его получать, несмотря на развитие тиреотоксикоза.

Традиционно используют тионамиды (тиамазол, пропилтиоурацил), однако последние часто бывают малоэффективны из-за высокого содержания йода в ЩЖ. Для более или менее эффективного лечения следует использовать большие дозы препаратов (тиамазол – 40 мг, пропилтиоурацил – 600–800 мг) и результат ожидать в более поздние сроки. За рубежом в лечении больных  используют перхлорат калия, который препятствует поступлению йода в ЩЖ. Риск апластической анемии довольно низок, если не превышать суточную дозу препарата (1 г) и использовать его короткое время. Сочетание перхлората калия и тионамидов приводит к достижению эутиреоза у большинства больных. В дальнейшем при достижении эутиреодного состояния пациенту может быть предпринята радиойодтерапия или тиреоидэктомия.  Все это касалось КИТ 1 типа.

Лечение КИТ2 типа зачастую представляет сложную задачу.Поскольку речь идет о деструктивном тиреотоксикозе, тиреостатическая терапия неэффективнаи не показана.

 Это является показанием для назначения глюкокортикоидов. Суточная доза преднизолона, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 80 мг на протяжении 8-12 недель с постепенным снижением дозы и отменой на фоне достижения эутиреоидного состояния. У части пациентов при этом развивается рецидив тиреотоксикоза. В том случае, если КИТ2типа приобретает хроническое рецидивирующее течение, что сопровождается одновременным усугублением тиреотоксической кардиопатии и развитием медикаментозного синдрома  Кушинга  на фоне  больших доз преднизолона, пациенту показана тиреодэктомия. Тем не менее у большинства пациентов КИТ2 типа заканчивается единственным эпизодом.

             Наибольшие трудности возникают в ведении больных  с  тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение длительного времени (в среднем лечение может продолжаться 3–5 месяцев), необходимость использования больших доз лекарственных препаратов ассоциирована, с одной стороны, с прогрессированием на фоне тахисистолии коронарной и застойной сердечной недостаточности, с другой – риском развития опасных для жизни осложнений от проводимой терапии. В такой ситуации некоторые авторы рекомендуют тиреодэктомию. Но, с одной стороны, операция имеет смысл только при наличии предшествующей патологии ЩЖ (узлового зоба или латентно протекающей болезни Грейвса), с другой – как операция, так и анестезиологическое пособие у больных с тяжелой кардиоваскулярной патологией ассоциировано с высокой летальностью.

 Так как БОКД является ведущим специализированным учреждением, куда обращаются пациенты кардиологического профиля на консультативный прием, в т.ч. и пациенты со сложными нарушениями сердечного ритма, в моей практике все чаще встречается данная патология.

С одной стороны, это обусловлено тяжестью состояния сердечно-сосудистой системы обращающихся пациентов, а с другой стороны – низкой настороженностью участковых терапевтов к развитию данной патологии, особенно у лиц, длительно принимающих данный вид антиаритмической терапии. Практика показывает, что пациенты годами безконтрольно принимают кордарон. Чтобы уменьшить число данного вида тиреотоксикозов нужно регулярно контролировать тиреоидный гормональный профиль (в среднем 1 раз в 6 месяцев, а при необходимости и чаще).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно в ситуации, когда терапия амиодароном может быть полностью отменена.

Главный врач ГАУЗ «БОКД»

К.м.н., Заслуженный врач РФ                                                 А.М. Недбайкин

Врач-эндокринолог                                                                 Т.А. Хлиманкова